Jak nastartovat režimové změny u hypertoniků?

Dobře míněné rady pacientům týkající se změn životního stylu bývají mnohdy příliš obecné a pro pacienta obtížně uchopitelné. Přitom se stále více ukazuje, že i malé, ale důsledně vykonávané změny mohou pacientům s kardiovaskulárními rizikovými faktory přinést velký zdravotní benefit.

O tom, jak mluvit s pacienty o režimových opatřeních a motivovat je k nastartování potřebných změn, hovořila na XL. konferenci České společnosti pro hypertenzi MUDr. Marie Skalská z Centra sportovní medicíny Praha.

Dobře míněná rada 1: Hýbejte se!

Australský průzkum (AusPlay) mapoval nejčastější důvody, proč lidé nesportují. Tyto důvody lze podle MUDr. Skalské jistě extrapolovat i na evropskou, resp. českou populaci. Celkem 33 procent udalo nedostatek času, 28 procent uvedlo zranění či jiné zdravotní obtíže a pro více než devět procent dotázaných není sport priorita. „Pokud si pravidelný pohyb nezařadíme mezi pět priorit svého života, tak ho tam nikdy nedostaneme, protože času máme všichni stejně,“ oponovala MUDr. Skalská a vyvrátila i argument o zdravotních obtížích: „Data potvrzují, že pohyb je prospěšný prakticky všem, například i pacientům s pokročilými formami nádorového onemocnění, byť se jedná jen o lehké či kompenzační cvičení vsedě.“ Jedna z dnes již klasických prací (Morris 1994) ukázala, že i nepatrné navýšení pohybové aktivity má význam a „počítá se“. Studie porovnávala dvě skupiny řidičů londýnských autobusů – jedna skupina řídila jednopodlažní a druhá skupina dvojpodlažní autobusy, autoři sledovali rozdíly v mortalitě z kardiovaskulárních (KV) příčin mezi oběma skupinami. Ukázalo se, že i těch velmi málo kroků navíc, které musel udělat řidič tzv. double‑deckeru během denní směny ve srovnání s řidičem jednopodlažního autobusu, mělo efekt. Posun z pásma velmi nízké pohybové aktivity do pásma nízké pohybové aktivity snížil mortalitu z KV příčin o 60 procent. Od té doby platí okřídlené „každý krok se počítá“. Fyzická aktivita (FA) už po deseti minutách snižuje krevní tlak (TK) u osob s prehypertenzí a normálním TK a snižuje také TK u hypertoniků (právě u nich má FA největší přínosy). „Optimální pohybová aktivita má činit 30 minut denně po většinu dní v týdnu, tuto půlhodinu lze ale rozdělit na tři desetiminutové úseky, které lze provést kdykoli během dne,“ doporučila MUDr. Skalská.

Dnes se také mění názory na typ FA – dříve panovaly spíše obavy z posilování (silového tréninku) u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, ale velká review 270 randomizovaných studií s více než 16 000 účastníky (Edwards et al., Brit J Sports Med 2023) ukázala, že na snížení systolického TK nejlépe fungují cviky zvané izometrické squaty (podřepy) u stěny a izometrický handgrip. Dále je to cyklistika (a to i v rekreačním tempu včetně elektrokola), běh (ev. rychlá chůze), kombinované cvičení nebo intervalový trénink. Diastolický TK nejlépe snižuje běh (rychlá chůze), izometrické squaty u stěny, izometrický handgrip, izometrické natahování dolních končetin s odporovou gumou, cyklistika, sprint‑intervalový trénink, dynamický odporový trénink (tento typ cvičení může ale být i chůze do schodů), aerobní trénink. „Vzhledem k tomu, že každý krok i každá minuta se počítá, opravdu je možné s pacienty pracovat na tom, aby pohyb zakomponovali do svého každodenního i pracovního života – jde o zdánlivé drobnosti jako vynechání výtahu, umístění odpadkového koše na konec místnosti a podobně,“ radí MUDr. Skalská. Lze shrnout, že 30 minut pohybu po co nejvíce dnů v týdnu (v součtu alespoň 150, v lepším případě 300 minut) je ideál­ních z pohledu metabolických efektů, ale i pokud pacient dosáhne deseti minut pohybové aktivity denně, je to mnohem lepší, než kdyby se nehýbal vůbec.

Dobře míněná rada 2: Zhubněte!

I zde platí, že každý kilogram dolů se počítá. Již zhubnutí pěti procent z aktuální hmotnosti ovlivní výši TK a glykémie. Zhubnutí pěti až deseti procent hmotnosti je prevencí diabetu, NAFLD či dyslipidémie. Pokud pacient zhubne10 až 15 procent, má to vliv na KV morbiditu, NASH, spánkovou apnoi, osteoartrózu kolene, GE reflux nebo inkontinenci. Zhubnutí více než 15 procent tělesné hmotnosti pak může přinést remisi diabetu 2. typu, snížení mortality z KV příčin a kompenzaci srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí. Pro TK zhruba platí, že každý kilogram dolů sníží TK o 1 mm Hg.

Nejdůležitější je ovšem období po zhubnutí, tedy udržení redukované tělesné hmotnosti. „Jinak řečeno, úpravy jídelníčku a navýšení pohybové aktivity budou muset pokračovat dál. Pro tělesnou hmotnost sice platí určité dědičné predispozice, ale životní styl a zevní faktory obecně dokážou spolehlivě determinovat, zda člověk bude, či nebude obézní,“ konstatovala MUDr. Skalská. A jaká opatření nejspolehlivěji fungují pro udržení redukované hmotnosti? Podle databáze National ­Weight Control Registry platí pravidlo snídat, kontrolovat jídelníček (zapisovat), cvičit zhruba jednu hodinu denně, pokud možno dlouho nesedět a vážit se 1× týdně.

Dobře míněná rada 3: Jezte zdravě!

Pro pacienty s hypertenzí se obecně doporučuje dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), která významně omezuje sůl. Podle MUDr. Skalské je důležité ukázat pacientům názorným způsobem, kolik soli jaké potraviny obsahují (např. 100 g oliv má 6 g, 100 g párků 6,2 g, 100 g tvrdého sýra + krajíc chleba + 100 g šunky má 4,3 g) a kterým je nejlepší se vyhnout nebo je konzumovat v omezené míře, protože denní limit pro příjem soli by neměl překročit 4 g, což je poměrně přísné. Klíčovou složkou jídelníčku má být vláknina (u hypertoniků snižuje TK). Ideální množství je 30 g vlákniny na den (např. 150g jablko má 4,5 g vlákniny, 140 g mrkve 4,8 g, 150 g okurky 1,4 g). „Většina pacientů se na doporučené denní množství vlákniny z ovoce a zeleniny za den nedostane, proto je třeba k ovoci a zelenině přidat další zdroje vlákniny – celozrnný chléb, mandle, ovesné vločky a podobně,“ doporučuje MUDr. Skalská a dodává, že dobře zapamatovatelné a velmi praktické je pravidlo dvě porce ovoce (jedna porce je zhruba jedna hrst) a čtyři porce zeleniny denně jako nepodkročitelný základ a k tomu další zdroje vlákniny. Další užitečné pravidlo platí pro obědový a večeřový talíř: 1/4 talíře by měla tvořit bílkovinná část, 1/4 přílohová část a 1/2 zeleninová příloha.

Dobře míněná rada 4: Nekuřte!

Už po jedné cigaretě se TK asi na 20 minut zvýší (a vapování má pravděpodobně stejný krátkodobý efekt jako cigarety). Cigarety také mohou ovlivňovat účinky antihypertenzní léčby, např. amlodipinu. Ke zvyšování TK bohužel přispívá i pasivní kouření. „Pacient by měl vědět, že si u nás může říci o odbornou pomoc, protože existují ambulance pro odvykání kouření. Také je užitečné ho motivovat faktem, že už jeden den bez cigarety se příznivě projeví na jeho metabolismu, a pokud by zvládl nekouřit rok, jeho riziko srdeční příhody se sníží o padesát procent,“ uvedla MUDr. Skalská. Za jak dlouho se objeví různé příznivé účinky nekouření, ukazuje obrázek.

Výše uvedené čtyři dobře míněné rady lze pacientovi tedy říci i jinak, lépe: i deset minut pohybu denně sníží váš krevní tlak, i pět procent tělesné hmotnosti dolů se počítá, mějte ve svém každodenním jídelníčku dvě hrsti ovoce a čtyři hrsti zeleniny (resp. polovinu vašeho obědového i večeřového talíře má tvořit zelenina), i jeden den bez cigarety je významný pro metabolismus a výši vašeho krevního tlaku.