Jak na terapii obézního hypertonika

Ideálem léčby pacienta s arteriální hypertenzí a obezitou či nadváhou je snížení hmotnosti pomocí režimových opatření. Z hlediska farmakoterapie je pak základem podání blokátoru RAAS spolu s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem. Zdá se přitom, že právě u obézních hypertoniků je výhodnější do kombinace nasadit thiazidům podobné diuretikum. Nejen tyto informace se mohli začátkem června dozvědět účastníci virtuálního semináře věnovaného komplexnímu pohledu na péči o takto nemocné; setkání, které pořádala Česká kardiologická společnost, předsedal doc. MUDr. Petr Kala, Ph.D., přednosta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno.

Svaly jako lékárna

Pro budoucnost nemocného není podle doc. Matoulka tolik rozhodující hodnota BMI, ale spíše procento tělesného tuku, zejména viscerálního, rizikové faktory aterosklerózy a tělesná zdatnost. „Již delší dobu je známo, že ‚fit fat‘ má patrně lepší prognózu než ‚unfit‘ nebo ‚unfat‘. Co ale víme jistě, že u pacientů s obezitou se 6násobně více vyskytuje diabetes a 5násobně více hypertenze. Pravdou je, že ne u každého obézního se při snížení hmotnosti významně zlepší krevní tlak, ale pro drtivou většinu to platí,“ dodal s tím, že pohybová aktivita má komplexní vliv na zlepšení diabetu, hypertenze, dyslipidemie, stresu, deprese, osteoporózy nebo fyzické zdatnosti a je z dlouhodobého hlediska efektivnější než přísná redukční dieta, která sice vede k poklesu hmotnosti, ale její efekt bývá spíše krátkodobý. Ukazuje se, že obézní pacienti s pravidelnou pohybovou aktivitou mají takřka dvojnásobně nižší výskyt hypertenze a zhruba 3,5násobně nižší výskyt diabetes.

„Nápadně často je s pohybovou činností, se svalem, spojena také kvalita života. Již několik let je znám příznivý efekt myokinů jak na svalovou a tukovou tkáň, tak i na srdce, mozek, kosti, játra a podobně,“ naznačil doc. Matoulek s tím, že sval je tudíž vysoce aktivní orgán, který nezprostředkovává pouze lokomoci, ale působí i vzdáleně. „Jinými slovy, je to lékárna, kterou mají někteří naši nemocní dokonale ukrytou v tukové tkáni. Proto je potřeba u nich využít čas, dokud svaly ještě mají,“ zdůraznil. Klíčové je, aby obézní pacient znal svá data, to znamená aby věděl, jaká je jeho pomyslná startovací čára, a pochopil efekt pohybové aktivity. V současnosti lze pro sběr údajů využít různé aplikace, které monitorují krevní tlak, energetický příjem, počet kroků za den, srdeční frekvenci, rozpis jídelníčku apod. „První týdny s takovým pacientem jsou diagnostické a teprve po zhodnocení získaných informací provádíme postupné změny se zapojením nelékařů – instruktorů pohybu, nutričních te­ra­peu­tů a psychologů,“ konstatoval závěrem doc. Matoulek s tím, že i pouhá křivka hmotnosti charakterizuje proces redukce váhy takřka dokonale a může mít pro nemocného velký význam.

Diuretika výhodnější než blokátory kalciových  kanálů…

Na souvislost obezity a hypertenze se v dalším vystoupení podrobněji zaměřil prof. MUDr. Tomáš Zelinka, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN. Připomněl nejprve, že právě viscerální obezita působí na mnoha úrovních, ať už jde o útlak tukem v ledvinách či okolo nich, což může vést k aktivaci systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS), nebo o aktivaci leptinové MC4R dráhy způsobující zvýšení aktivity sympatického nervového systému. Na základě těchto procesů pak dochází k nárůstu reabsorpce sodíku ledvinami, tudíž i k rozvoji hypertenze. Obezita však může být spojena také s inzulinorezistencí nebo hyperinzulinemií, které jsou asociovány s hyperglykemií, poruchami metabolismu lipidů, zánětem a aterosklerózou, v jejichž důsledku vzniká kardiovaskulární či renální poškození. „Různé studie naznačují, že dosáhneme‑li jakoukoli intervencí poklesu hmotnosti o jeden kilogram, můžeme očekávat pokles systolického krevního tlaku o 1 mmHg,“ konstatoval prof. Zelinka. Zmínil se přitom o studii GATEWAY, která prokázala, že bariatrická chirurgie vedla u obézních hypertoniků k výraznému snížení počtu podávaných antihypertenziv (Schiavon et al. Circulation 2018).

Pokud se týká farmakoterapie arteriální hypertenze u obézních pacientů, podle tuzemských i mezinárodních doporučení je základem dvojkombinace blokátoru RAAS, tedy inhibitoru ACE nebo sartanu, plus blokátoru kalciových kanálů nebo diuretika. „Výjimkou jsou nemocní s mírnou hypertenzí s nízkým kar­dio­vas­ku­lár­ním rizikem a jedinci starší 80 let, u kterých je vhodná antihypertenzní monoterapie,“ upřesnil prof. Zelinka. Ve druhém kroku lze do trojkombinace doplnit lék, který nebyl obsažen v dvojkombinaci, a ve třetím kroku lze v případě rezistentní hypertenze přidat spironolakton, ev. betablokátor, alfablokátor či jiné diuretikum. Betablokátory je ovšem možné zvážit v kterémkoli kroku, pokud jsou indikovány (např. u jedinců po infarktu myokardu, se srdečním selháním, fibrilací síní a dalších). „U obézních pacientů mohou být diuretika výhodnější hned ze dvou důvodů – jednak zvyšují vylučování sodíku a jednak je podávání blokátorů kalciových kanálů často spojeno s otoky dolních končetin,“ konstatoval přednášející s tím, že preferována by měla být thiazidům podobná diuretika. Podle guidelines České společnosti pro hypertenzi z roku 2017 jsou pro léčbu arteriální hypertenze u obézních pacientů doporučena déle působící thiazidová analoga, a to díky většímu antihypertenznímu účinku a vlivu na snížení kardiovaskulárního rizika – aktuálně se jako nejvhodnější jeví indapamid, jenž je k dispozici v různých dávkách a také v neustále se rozšiřujícím spektru fixních kombinací, zatímco chlorthalidon je v ČR hůře dostupný a ve fixních kombinacích je k dispozici pouze ve vysokých dávkách.

… zejména v kombinaci s inhibitory ACE

Jak dále poznamenal prof. Zelinka, indapamid a inhibitor ACE perindopril prokázaly nejvyšší „trough‑to‑peak ratio“ během 24 hodin, konkrétně 70–98, resp. 81–100 procent, což svědčí o jejich výhodných farmakologických vlastnostech a dlouhodobém působení. Z otevřené observační studie FORSAGE, do níž byly zařazeny téměř dva tisíce nemocných s nekontrolovanou hypertenzí (cca polovina s nadváhou a třetina s obezitou), zase vyplynulo, že převedení na fixní kombinaci perindoprilu/indapamidu vedlo ke statisticky významnému snížení krevního tlaku již po 2 týdnech léčby, a to bez ohledu na hodnotu BMI. Do 3 měsíců pak byly kompenzovány tři čtvrtiny hypertoniků s nadváhou či obezitou (Glezer et al. Cardiology and Therapy 2020). Účinnost kombinace perindoprilu/indapamidu na redukci kardiovaskulárního rizika již dříve potvrdila analýza studie PROGRESS u nemocných po CMP (Czernichow et al. Hy­per­ten­sion 2010). Ukázalo se, že u jedinců s BMI nad 28 kg/m² bylo dosaženo lepších výsledků – v porovnání s placebem u nich došlo k poklesu výskytu hlavních kardiovaskulárních příhod o 31 procent, zatímco v celém souboru to bylo o 26 procent, rozdíl tedy činil +5 procent ve prospěch obézních. Oproti kontrolnímu rameni bylo při terapii perindoprilem/indapamidem navíc zaznamenáno o takřka 30 procent nižší riziko vzniku CMP.

Profesor Zelinka ovšem upozornil na nutnost sledování koncentrace draslíku a renálních funkcí při podávání diuretik, neboť kombinační léčba je spojena s vyšším rizikem vzniku hypokalemie. Z hlediska mortality je ideální kalemie 4,1–4,4 mmol/l.

Blokátory RAAS a COVID‑19

V poslední části své přednášky se profesor Zelinka dotknul také toho, že stoupající prevalence obezity v populaci se patrně ještě zvýrazní kvůli opatřením spojeným s pandemií nového typu koronaviru. „Obezita, která je mj. asociována s chro­nickým zánětem, dysfunkcí imunitního systému či zvýšenou expresí receptoru ACE2, má zásadní negativní vliv na průběh onemocnění COVID‑19. Týká se to však především mladších jedinců, jak vyplývá z britské analýzy zhruba 7 milionů pacientů,“ uvedl prof. Zelinka s odkazem na práci Geoa et al. publikovanou v Lancet Diabetes & Endo­crinology 2021. Autoři jiné britské studie rovněž zjistili, že horší průběh ­COVID‑19 u hypertoniků pravděpodobně souvisí spíš s jejich dalšími komorbiditami – pokročilejší aterosklerózou a poškozením cílových orgánů – než s hypertenzí samotnou (Shep­pard et al. Hypertension 2021). „Zejména na počátku pandemie byla hojně diskutovaným tématem léčba blokátory RAAS a její dopad na závažnější průběh či rozvoj komplikací COVID‑19,“ podotkl a dodal, že podle recentní francouzské (Semenzato et al. Hy­per­ten­sion 2021) a americké (Lopes et al. JAMA 2021) práce terapie inhibitory ACE nebo sartany nepředstavuje s ohledem na ­COVID‑19 výraznější riziko, a proto není nutné ji vysazovat.

Nejen redukce krevního tlaku, ale i orgánová protekce

„Je celkem evidentní, že obezita i hypertenze jsou rizikovými faktory ostatních onemocnění. Zároveň platí, že čím vyšší je hodnota BMI, tím vyšší je hodnota krevního tlaku,“ uvedl v závěrečném vystoupení doc. Kala s tím, že uvedený vztah např. doložila studie NHANES III. V ní byla hypertenze zaznamenána u cca 40 procent mužů a žen s BMI > 30 kg/m², zatímco pouze u cca 15 procent s normální hmotností, to znamená s BMI < 25 kg/m² (Brown et al. Obesity Research 2000). „Zásadním faktem je, že u obézních hypertoniků je kontrola krevního tlaku poměrně obtížná, protože okolo 15 procent z nich je k antihypertenzní terapii rezistentních. Navíc, jak jsme již slyšeli, mají vysoké riziko kardiovaskulárních příhod či renálních komplikací a dochází u nich k retenci tekutin, soli a ke vzniku otoků dolních končetin,“ dodal. U obézních pacientů se lékaři mohou rovněž potýkat se správným měřením krevního tlaku (dostatečně velká manžeta, kónický tvar paže), polypragmazií, špatným životním stylem (vysoký příjem soli, málo pohybu) nebo problematickým me­ta­bo­lis­mem léků v důsledku velkého dis­tri­buč­ní­ho objemu či hepatopatie nebo renální insuficience, kterými takto nemocní nezřídka trpí.

Jak dále připomněl doc. Kala, obezita a hypertenze vedou k celé řadě orgánových poškození (tab. 1) a společně významně zvyšují riziko vzniku diabetu 2. typu, srdečního selhání, ledvinného selhání, mnoha malignit i demence. „Co se týká antihypertenzní léčby, snažíme se v našich kardiologických ambulancích dodržovat principy, které vyplývají z uvedených patofyziologických mechanismů zvyšování krevního tlaku u obézních jedinců. Smyslem je, aby byla kompenzace hypertenze co nejrychlejší a nejúčinnější, jak to ostatně ukázala data z již zmíněné studie FORSAGE. Současně se snažíme ochránit cílové orgány a zabránit vzniku kardiovaskulárních či jiných onemocnění,“ vysvětlil přednášející. V této souvislosti upozornil na výsledky dvou randomizovaných klinických studií, jež hodnotily účinnost antihypertenzní léčby na regresi hypertrofie levé komory (LK). Ve studii REASON, do níž bylo zařazeno 124 jedinců se systolickou, diastolickou nebo izolovanou systolickou hypertenzí a zároveň s hypertrofií LK potvrzenou na EKG, bylo prokázáno, že oproti terapii atenololem vedlo podávání fixní kombinace perindopril/indapamid v dávce 2 mg/0,625 mg ke statisticky významnému snížení masy, indexu masy a vnitřního diastolického průměru LK (de Luca et al. American Journal of Hypertension 2004). Obdobně pozitivní údaje pak přinesla i studie PICXEL u 556 hypertoniků, kde léčba perindoprilem/indapamidem snížila hypertrofii LK ve všech sledovaných EKG parametrech – ať už šlo o index masy a vnitřní průměr LK, nebo o tloušťku interventrikulárního septa a zadní stěny – v porovnání s monoterapií enalaprilem (Dahlöf et al. Journal of Hypertension 2005).

Komplexní přístup a mezioborová spolupráce

Účinnost fixní kombinace antihypertenziv doc. Kala posléze krátce dokumentoval na kazuistice z vlastní klinické praxe. Jednalo se o ženu ročník narození 1962, která se od 45 let léčila s hypertenzí a od 50 let s diabetem. V osobní anamnéze měla taktéž hepatopatii, Bech­těrevovu chorobu a polyvalentní alergii. „První vyšetření u nás na klinice absolvovala v roce 2014, krevní tlak měla 160/95 mmHg, hmotnost 123 kg a hodnotu BMI 44 kg/m²,“ upřesnil přednášející s tím, že z medikace užívala mj. ramipril a bisoprolol. Oba tyto léky však byly vysazeny a nově byla indikována kombinace perindopril/indapamid. Kontrola po dvou letech pouká­zala na redukci hmotnosti o 15 kg, což znamenalo snížení BMI na 39 kg/m². Pacientka popisovala opakované poklesy krevního tlaku pod 110/70 mmHg při domácím měření, v ambulanci byla naměřena hodnota 110/80 mmHg. Došlo tedy ke snížení dávky fixní kombinace, nicméně pacientka nechodila na kontroly a nebyla sledována, takže došlo k postupnému nárůstu hmotnosti až na 125 kg (BMI 44 kg/m²) a k vzestupu krevního tlaku na 155/96 mmHg. Nakonec byla nasazena fixní trojkombinace perindopril/indapamid/amplodipin a nyní je pacientka dlouhodobě stabilní.

„Je zřejmé, že diagnostika a léčba obézních hypertoniků je běžnou součástí práce nemocničního i ambulantního kardiologa, přičemž vyžaduje komplexní přístup a pečlivé posouzení kardiovaskulárního i metabolického rizika. Mnohdy je však u takto nemocných hypertenze k podávané terapii rezistentní a je zatížena vyšším rizikem vzniku orgánových komplikací či dalších chorob. Proto je nutná mezioborová spolupráce, která by měla být zahájena co nejdříve, ale také trpělivost a zohlednění metabolické zátěže,“ uzavřel doc. Kala.

Zdroj: MT