Jak na prevenci RSV od prvního nadechnutí po seniorní věk

Během nedávných Hradeckých vakcinologických dnů se hovořilo i o protekci před respiračními syncytiálními viry. Bylo tomu tak i v té části programu, kterou podpořila společnost Pfizer. Mimo jiné zde byla představena vakcína pro aktivní imunizaci dospělých ve věku 60 let a starších a současně k pasivní ochraně kojenců do šesti měsíců věku po imunizaci matky během těhotenství.

Problematice vakcinace proti respiračním syncytiálním virům (RSV) v raném věku se na sympoziu věnoval vakcinolog prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D.

„Dlouhou dobu se o RSV mluvilo jen povrchně, hlavně jako o neonatologické záležitosti, která nebyla v centru zájmu. Nicméně, pandemie infekce covid‑19 nám ukázala, že některé sezóny respiračních onemocnění mohou být významně modifikovány. Zaznamenali jsme poměrně silné RSV sezóny, a to celosvětově. Zájem o RSV vzrostl enormně a naštěstí máme k dispozici nové přípravky, které nám umožňují zasáhnout preventivně,“ uvedl prof. Prymula a pokračoval: „RSV je virus s jasně definovanou strukturou, a podobně jako u jiných virů se snažíme zaměřit na povrchové znaky, které jsou antigenně zajímavé. Tímto způsobem je možné vyvolat imunitní odpověď pomocí protilátek, které se navážou na strukturu viru a změní ji, což zabrání jeho aktivitě. Tento postup se využívá i zde. Naštěstí se zdá, že RSV nemutuje tak rychle jako jiné viry. Například u SARS‑CoV‑2 a jeho spike proteinu musíme neustále upravovat vakcíny kvůli častým mutacím. U RSV tento problém zatím nemáme. Vakcíny, které máme, jsou schopny pokrýt obě podskupiny RSV na základě glykoproteinů, a fungují tak proti oběma hlavním podskupinám viru. Zaměřujeme se tedy na prefuzní konformaci viru, která, pokud je změněna, se nemůže adekvátně navázat na cílová místa, a tím zabráníme vstupu viru do buňky. Tento přístup je úspěšný a ukazuje se jako účinný v prevenci.“

RSV představuje významnou zátěž zejména pro kojence, pro které jsou k dispozici poměrně přesná data. Tento patogen je hlavní příčinou bronchiolitidy a pneumonie u kojenců, připadá na něj 50–80 procent všech hospitalizací pro virovou bronchiolitidu. Vedle toho jsou zde také pneumonie, které jsou relativně závažné.

Systematická analýza (Li Y, 2019) uvádí, že v roce 2019 se RSV celosvětově podílel na 6,6 mil. případů akutního onemocnění dolních cest dýchacích, 1,4 mil. hospitalizací a přibližně 45 700 úmrtí u kojenců ve věku ≤ 6 měsíců. „Na tato celosvětová čísla je třeba se dívat s jistou opatrností. Jsou to často kvalifikované odhady, přesná data na globální úrovni není možné vždy získat,“ upozornil prof. Prymula.

Co se týče sezónních výkyvů, RSV má tendenci objevovat se s určitým časovým posunem v různých sezónách. V některých letech může předcházet chřipkovou sezónu, jindy se může objevit po ní. Většinou se RSV vyskytuje v šestiměsíčních cyklech, ale nelze vždy přesně určit začátek kulminace výskytu. To je důležité zejména v souvislosti s očkováním, kdy chceme zajistit co největší účinnost preventivních opatření.

„Pokud se podíváme na data týkající se nejranějších etap života, vidíme, že míra hospitalizace je nejvyšší v prvních třech měsících života. Následuje období mezi třetím a šestým měsícem a poté děti do jednoho roku věku. Nejrizikovější je tedy věková skupina dětí do šesti měsíců.“

Britská data ukazují, že 74 procent všech dětských hospitalizací kvůli RSV se vyskytuje u dětí do šesti měsíců věku. Z toho 40 procent všech hospitalizací připadá na první tři měsíce života. Délka hospitalizace, která je obrazem závažnosti průběhu nemoci, je nejdelší právě v kategorii dětí do šesti měsíců, a to ve srovnání s ostatními věkovými skupinami.

Je zajímavé, že RSV způsobuje více úmrtí u malých dětí než chřipka. RSV není problémem jen pro děti s komorbiditami nebo pro nedonošené kojence, ale ohrožuje celé spektrum dětí v tomto věkovém období, včetně zdravých kojenců. Mezi faktory spojené se zvýšeným rizikem závažného onemocnění RSV patří různá chronická onemocnění. Zajímají nás zejména vrozené srdeční vady, imunodeficience, Downův syndrom a různá neuromuskulární postižení. Důležité jsou také faktory spojené s matkou, jako je porod v období se zvýšeným rizikem nákazy RSV, kouření, nekojení, a další aspekty, jako například pohlaví dítěte. V zásadě ale platí, že ohroženo může být kterékoli dítě.

Ochranu proti RSV prakticky od prvních hodin života nabízí vakcína Abrysvo. Jde o rekombinantní, bivalentní očkovací látku proti RSV, která obsahuje prefuzní antigeny obou podskupin RSV. Podává se jednorázově, potřeba přeočkování nebyla dosud stanovena.

„Můžeme ji nazvat ‚těhotenskou vakcínou‘. Není však určena k ochraně samotné těhotné ženy, ale k pasivní ochraně novorozence. Matku očkujeme v období pozdního druhého trimestru až třetího trimestru, aby došlo k přenosu protilátek na novorozence,“ uvedl prof. Prymula.

V Evropě je doporučeno očkovat již od 24. týdne těhotenství, což je povolený termín podle SPC, zatímco v USA se očkuje až po 30. týdnu. Cílem ale je poskytnout novorozenci co největší ochranu od narození, protože existuje riziko, že matka nemusí stihnout očkování před porodem, pokud by došlo k předčasnému porodu.

Na kategorii těhotných žen očkovaných mezi 24. a 36. týdnem těhotenství se zaměřila randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze III MATISSE, která hodnotila účinnost a bezpečnost vakcíny u téměř 7 500 žen ve věku ≤ 49 let. Účinnost vakcíny byla hodnocena na základě kritérií spojených s infekcemi dolních cest dýchacích a závažnými infekcemi dolních cest dýchacích vyžadujícími lékařskou intervenci.

Účinnost vakcíny v prvních 90 dnech po porodu dosahovala téměř 82 procent, poté mírně klesla na zhruba 70 procent během prvních 180 dnů po porodu.

„Při pohledu na nežádoucí účinky zde není žádný signál, že by bezpečnost vakcíny měla být zpochybněna. Očkování matek je jednoznačně cesta, jak efektivně chránit novorozence před RSV hned od jejich narození. Žádný jiný postup vám neumožní tak rychle zahájit ochranu dítěte. Z dostupných studií vyplývá, že ochrana by měla trvat minimálně šest měsíců po narození, což potvrzují výsledky studií, které byly k dispozici,“ ukončil své sdělení prof. Prymula.

Jak jsme připraveni na druhou sezónu očkování proti RSV?

O ochraně dospělých proti RSV hovořil prof. MUDr. Jan Smetana, Ph.D., z Katedry epidemiologie Vojenské lékařské fakulty Univerzity obrany v Hradci Králové.

Účinnost a bezpečnost vakcíny proti RSV v této indikaci byla hodnocena v multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii fáze III. Do studie bylo zařazeno více než 34 000 osob starších 60 let, které byly sledovány po dobu dvou let. Jeden nebo více rizikových faktorů mělo 52 procent účastníků.

Účinnost vakcíny byla sledována během první a následně druhé sezóny očkování proti RSV, přičemž se zaměřila na prevenci onemocnění dolních dýchacích cest souvisejících s RSV (RSV‑LRTD). Závažnost RSV‑LRTD byla předem definována na základě klinických příznaků, což umožnilo podrobné hodnocení účinnosti vakcíny.

Během první sezóny dosáhla účinnost jedné dávky vakcíny proti RSV‑LRTD, které byly spojeny s více než třemi příznaky, téměř 89 procent. U mírnějších průběhů, kde se vyskytovaly méně závažné příznaky, byla očekávatelně účinnost vakcíny o něco nižší.

Ve druhé sezóně očkování proti RSV se nadále vyvíjel rozdíl v účinnosti mezi skupinou očkovaných a skupinou s placebem. Na konci druhé sezóny dosáhla účinnost vakcíny 77,8 procenta u RSV‑LRTD s více než třemi příznaky. Kumulativní účinnost za obě sezóny pak byla 81,5 procenta. Vysoká účinnost byla konzistentní pro obě podskupiny RSV, což potvrzuje spolehlivost vakcíny pro různé varianty RSV.

Lokální nežádoucí účinky byly zaznamenány pouze u deseti až dvanácti procent očkovaných, přičemž nejčastějším lokálním nežádoucím účinkem byla bolestivost v místě vpichu, což bylo očekávané. Pokud jde o celkové nežádoucí účinky sledované během sedmi dnů po aplikaci vakcíny, ty se vyskytly u přibližně 27 procent osob. Nejčastějšími systémovými nežádoucími účinky byla únava, bolesti hlavy a bolesti svalů. Tyto účinky byly většinou mírné až středně závažné a obvykle ustoupily do jednoho až dvou dnů po podání vakcíny. Nebyla hlášena žádná významná bezpečnostní rizika ani žádné nové závažné nežádoucí účinky v průběhu první ani druhé sezóny. Bezpečnostní profil vakcíny byl tedy hodnocen jako velmi dobrý.

Koho očkovat proti RSV?

„V České republice zatím neexistují žádná oficiální doporučení pro očkování proti RSV. Pokud se však podíváme na okolní státy či globální přístup, vidíme, že očkování je doporučováno plošně pro osoby starší 75 let, a to bez ohledu na rizikové faktory. U osob ve věku 60 nebo 65 let je očkování doporučeno zejména v případě výskytu chronických onemocnění.

Představíme‑li si populaci v České republice, pak téměř každý nad 60 let věku má nějaké základní rizikové onemocnění. Mezi nejčastěji uváděné rizikové faktory patří chronická kardiovaskulární, respirační nebo metabolická onemocnění, včetně diabetu, onemocnění ledvin a podobně. Samozřejmě bychom mohli mluvit i o imunokompromitujících stavech,“ řekl prof. Smetana.

Obecně podle něj platí, že optimální doba pro aplikaci vakcíny je co nejblíže začátku sezóny respiračních onemocnění: „Teoreticky je možné očkovat kdykoli, protože máme potvrzenou účinnost vakcíny nejen po jednu sezónu, ale i po dvě sezóny. Nedokážeme však predikovat, kolik sezón bude vakcína chránit a kdy se začne doporučovat přeočkování. Čím delší bude interval od eventuálního přeočkování, tím menší důraz bude teoreticky kladen na to, aby vakcinace proběhla co nejblíže začátku sezóny.“