Jak na hypoglykémii

V šestém pokračování seriálu MT předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., píše o hypoglykémii, stavu, který se u pacientů může objevit jako následek léčby diabetu. Intenzivní terapii je proto nutno vést tak, aby se při dosažení cíle těsné kompenzace nezvýšilo zásadně riziko hypoglykémie.

Škála hodnot glykémie pro stav označovaný jako hyperglykémie je nepoměrně větší než pro stav nazývaný hypoglykémie. Přesto hranice, od níž hovoříme o hypoglykémii, není stanovena jednotně. To proto, že záleží na kritériu, které zvolíme jako diskriminantu normy od patologie (obr. 1).

Při poklesu glykémie z normálních hodnot se nejprve snižuje sekrece inzulinu a zvyšuje sekrece glukagonu. Důsledkem je snížení odbytu glukózy na periferii a zvýšení výdeje glukózy z jater. U zdravého člověka toto opatření stačí k udržení normální koncentrace glukózy v plazmě. Pokud z jakýchkoli důvodů klesá glykémie dále, organismus reaguje stresem. Protože glukóza za běžných okolností kryje potřebu energie mozku téměř ze 100 %, je zabránění hypoglykémii úkol zásadní důležitosti pro přežití. Odtud vztah mezi aktivací sympatiku a hypoglykémií. Teprve v dalším průběhu poklesu glykémie se objevují neurologické příznaky (neuroglykopenie), které mohou mít téměř jakoukoli podobu (viz tabulku).

Z klinického hlediska rozdělujeme hypoglykémie na nezávažné (pacient si pomůže sám) a závažné (pacient potřebuje pomoc druhé osoby). Po delším průběhu diabetu se ztrácí schopnost reakce aktivací sympatiku a pacient varovné příznaky nemá, tudíž nerozpozná zavčasu nastupující hypoglykémii, bez varování se objevuje porucha vědomí a kóma.

Hypoglykémie se u pacientů s diabetem objevuje jako důsledek terapie. Platí, že s těsnější kompenzací se zvyšuje riziko hypoglykémie (obr. 2).

Dokonce se před časem říkalo, že dobře léčený pacient s diabetem 1. typu má několik hypoglykémií ročně (byl těsně kompenzován). V téže době se také říkalo, že hypoglykémie u pacientů s diabetem 2. typu jsou relativně vzácné a klinicky (až na výjimky týkající se příhod u starších pacientů a zejména vznikající v důsledku kumulace glibenklamidu) vlastně nevýznamné.

Jak už to tak bývá, hypoglykémie se ukázala být mnohem závažnějším fenoménem u pacientů s diabetem 2. typu, než kdokoli tušil. Aktivace sympatiku snižuje fibrilační práh, při hypoglykémii klesá kalémie, v experimentu je rozsah nekrózy při infarktu myokardu násobně větší za podmínek hypoglykémie než při normální koncentraci plazmatické glukózy. Hypoglykémie u pacientů přijímaných pro akutní koronární příhodu je významnější rizikový faktor pro mortalitu než hyperglykémie (jejíž vliv na prognózu je znám po desetiletí).

Pacienti, kteří během hospitalizace pro akutní infarkt myokardu mají hypoglykémie, mají vyšší riziko smrti než ti, kteří je nemají.

Analýza velkých studií (ACCORD, VADT, ADVANCE) přímo i nepřímo potvrzuje předpoklad, že přínos intenzivní léčby diabetu (snížení rizika chronických komplikací) může být vyvážen a někdy i převážen negativním dopadem rizik vyplývajících z hypoglykémie. Hypoglykémie totiž kromě jiného koreluje s rizikem akutního infarktu myokardu (VADT). Jinými slovy, intenzivní léčba musí být vedena tak, aby se při dosažení cíle těsné kompenzace nezvýšilo zásadně riziko hypoglykémie. Což se lépe řekne, než udělá.

Naštěstí ve chvíli, kdy se klinická rizika těsné kompenzace ukázala být skutečně limitujícím faktorem, do praxe přišly nové léky, jejichž univerzální vlastností je právě nižší riziko hypoglykémie. Nová léčba tedy vytváří prostor pro zlepšení kompenzace tím, že snižuje riziko hypoglykémie (a tím je také pravděpodobně zásadně bezpečnější). Tato teze má také rozměr definovaný klinickou zkušeností. Pro naprostou většinu pacientů je hypoglykémie natolik nepříjemný zážitek, že se raději vyhnou intenzivní léčbě, než by riskovali jeho opakování.

V současnosti pohlížíme tedy na hypoglykémii nejen jako na nepříjemnou komplikaci, ale také jako na faktor limitující dosažení cílových hodnot kompenzace. Navíc se předpokládá, že zejména u pacientů s preexistující ischemickou chorobou srdeční může hypoglykémie precipitovat cévní katastrofu končící i letálně. Z tohoto důvodu je zřejmá tendence upřednostňovat terapii diabetu, která riziko hypoglykémie snižuje, což je z klasických farmak zejména metformin, glitazony, ze sulfonylurey gliklazid MR.

Z nových léků zejména inzulinová analoga, léčba založená na inkretinech (gliptiny a agonisté receptoru pro GLP 1). Pro gliptiny (sitagliptin) platí, že kromě kombinace se sekretagogy je riziko hypoglykémie dokonce stejné jako po placebu. Takováto vlastnost je jistě vstupenkou mezi farmaka určená pro "Novou diabetologii".

Zdroj: Medical Tribune