Jak na celoroční alergickou rýmu
Pacient vnímavý k některému z okolních alergenů trpí kvůli IgE zprostředkované imunologické odpovědi rýmou, nosní kongescí, obstrukcí a svěděním. Optimální terapeutický přístup by znamenal naprosté vyloučení alergenů z pacientova života, což je ovšem ve většině případů naprosto nemožné. Přesto je zapotřebí v rámci edukační průpravy každého pacienta poučit o nutnosti minimálního styku s alergenem, další léčebný postup tvoří farmakoterapie a imunoterapie.
Podle posledních doporučených postupů Americké akademie rodinných lékařů, zpracovaných ve spolupráci s WHO, je výběr vhodné terapie více závislý na věku a tíži symptomů pacienta než na typu nebo frekvenci záchvatů onemocnění, jak tomu bylo v minulosti. Přesto lékem první volby zůstávají intranasální kortikosteroidy.
Kortikosteroidy - není třeba se bát
Možnosti farmakologické léčby alergické rhinitidy zahrnují intranasální kortikosteroidy, orální nebo intranasální antihistaminika, dekongestiva, kromolyn a intranasální anticholinergika.
Intranasální kortikosteroidy představují dle výše zmíněných guidelines základní kámen terapie alergické rýmy. Mechanismem jejich účinnosti je snížení influxu zánětlivých buněk a zabránění uvolňování cytokinů, čímž se sníží zánětlivá reakce nosní sliznice. Nástup jejich účinku lze očekávat do třiceti minut od podání, peak efekt však může přijít až za několik hodin či dní, s maximem účinnosti obvykle zaznamenaným po dvou až čtyřech hodinách.
Mnoho studií prokázalo, že intranasální kortikosteroidy jsou mnohem účinnější než jejich perorální forma, ale také intranasální antihistaminika. Randomizovaná studie 88 dospělých s alergickou rhinitidou srovnávala antihistaminikum loratadin s intranasálním kortikosteroidem fluticasonem. Práce vyhodnotila oba přípravky jako srovnatelné z hlediska pozitivního ovlivnění symptomů, nicméně kvalita života byla významně více kladně ovlivněna u skupiny s intranasálním kortikosteroidem. Přestože neexistují žádné důkazy naznačující, že některý z intranasálních kortikosteroidů dostupných na trhu je superiorní vůči ostatním, mnoho z nich má odlišné indikace rozdělené dle věku pacienta. Nejčastějším nežádoucím účinkem doprovázejícím terapii intranasálními kortikosteroidy jsou bolesti hlavy, škrábání v krku, krvácení z nosu, bodání, pálení nebo sucho v nose.
Systémový efekt léčby intranasálními kortikosteroidy nebyl prokázán v žádné studii, a to včetně jejich působení na růst kostí u dětí užívajících tuto léčbu.
Antihistaminika - pokud se přeci jenom bojíme
Nejvíce zkoumanou molekulu u alergické rhinitidy představuje histamin. V organismu je zodpovědný za konstrikci hladkých svalů, slizniční sekreci, vaskulární propustnost a stimulaci senzorických nervů. Všechny zmíněné pochody, pokud byly nastartovány, vedou k projevům alergické rýmy.
První generace perorálních antihistaminik smutně proslula mnoha nežádoucími účinky, z nichž nejvíce pacienta obtěžujícími byly sedace, zvýšená únavnost a ovlivnění mentálního stavu. Jejich užívání bylo spojeno s horšími školními výsledky, s četnějšími dopravními nehodami a pracovními úrazy. Tyto nežádoucí účinky jsou důsledkem vyšší rozpustnosti v tucích a schopnosti přestoupit hematoencefalickou bariéru. Druhá generace perorálních antihistaminik ovlivňuje pozitivně nosní a oční symptomy onemocnění, má však ve srovnání s intranasálními kortikosteroidy nižší dekongestivní potenciál. Nástup jejich účinku lze předpokládat mezi 15 až 30 minutami, s úspěchem se užívají u malých dětí od šesti měsíců a nemocných s mírnými symptomy.
Antihistaminika aplikovaná přímo na nosní sliznici mají prozatím příliš mnoho nežádoucích účinků, poměrně krátkou dobu účinnosti a vysokou cenu. Několik prací srovnávalo kombinační léčbu intranasálními kortikosteroidy s antihistaminiky, většina označila tuto terapii za nijak výrazně účinnější, než lze docílit monoterapií. Přesto zůstává kombinační terapie nadějí pro pacienta s těžkými nebo persistentními symptomy nezvládnutelnými monoterapií.
Dokončení na str. C4
Dekongestiva - ne příliš dlouho
Dekongestiva jak v perorální, tak lokální formě zlepšují symptomy nosní kongesce působením na adrenergní receptory, vyvolají tak vasokonstrikci nosní sliznice vedoucí ke snížení zánětu. Jejich nežádoucími účinky jsou kýchání a suchost nosní sliznice, pravidelné užívání přesahující dobu pěti dnů není doporučeno pro riziko rozvoje rhinitis medikamentosa. Navíc perorální forma dekongestiv může působit kromě jiného negativně na kardiovaskulární systém.
Ostatní - ne tak účinné, navíc nepohodlné
Intranasální kromolyn působí cestou inhibice degranulace žírných buněk. Sice nemá nežádoucí účinky výše zmiňované terapie, nicméně jeho efekt na zmírnění symptomů alergické rhinitidy není tak výrazný. Proto není doporučován jako terapie první volby, navíc je nutné jej aplikovat tři- až čtyřikrát denně.
Symptomy excesivní rhinitidy dokáží zmírnit intranasální anticholinergika, která mají tu výhodu, že nepřecházejí přes hematoencefalickou bariéru. Mají však nežádoucí účinky srovnatelné s antihistaminiky a pacient je musí aplikovat dva- až třikrát denně. Pro střední až těžkou alergickou rhinitidu pod suboptimální farmakoterapeutickou kontrolou je rezervovaná imunoterapie. Lékem s prokázaným účinkem na nasální symptomy a zlepšujícím kvalitu života nemocných je omalizumab, avšak jeho rozšířenějšímu použití u alergické rhinitidy brání jeho vysoká cena.
Dalšími léčebnými postupy mohou být akupunktura, užívání probiotik a látek na rostlinné bázi. Jejich účinnost však nebyla prozatím potvrzena žádnými studiemi. Užitečným postupem při zvládání symptomů alergické rhinitidy a také jako preventivní "cvičení" nosní slizinice je její pravidelné zvlhčování solnými roztoky.
Zdroj: Medical Tribune