Jak lépe detekovat mikrometastázy u pacientů s karcinomem plic?

Lymfadenektomie a následné vyšetření odstraněných uzlin je standardní součástí chirurgické léčby karcinomu plic. Jedním z cílů tohoto vyšetření je detekce mikrometastáz. Ta však naráží na značné limity rutinně využívaných diagnostických postupů. Posunout tuto diagnostiku směrem k větší senzitivitě by měla nová cytogenetická metoda, o které se hovořilo na XIII. západočeských pneumoonkologických dnech v Darové.

U nemocných operovaných pro karcinom plic je stav lymfatických uzlin zásadním prognostickým i prediktivním faktorem. Nástroje běžně používané k hodnocení metastatického rozsevu v uzlinách však mají do dokonalosti daleko, zvláště pokud jde o stanovení přítomnosti mikrometastáz. Velmi brzy by ale v této oblasti mohlo dojít k pozitivní změně. Na nedávném kongresu českých pneumoonkologů o tom mluvil doc. MUDr. Josef Vodička, Ph.D., z Chirurgické kliniky FN Plzeň. Prezentoval zde průběžné výsledky pilotní studie, která se zaměřila na zvýšení detekce mikrometastáz v regionálních lymfatických uzlinách u primárních a sekundárních plicních nádorů stanovením CK19 metodou RT‑LAMP a imunohistochemií. Problematice hodnocení uzlin u plicních nádorů se přitom jeho tým nevěnuje poprvé. „Před několika lety jsme se v rámci grantového projektu ve spolupráci s olomouckými a brněnskými chirurgy snažili upřesnit frekvenci postižení mediastinálních uzlin u plicních metastáz. Závěrem bylo, že se tato frekvence pohybuje kolem devíti procent. Uvažovali jsme o tom, jak tento výzkum posunout někam dále. Naskytla se nám tato možnost díky zakoupení přístroje RT‑LAMP společnosti Sysmex, který umožnuje tzv. one‑step amplifikaci nukleových kyselin (OSNA). Tato technologie je nyní ve vlastnictví Ústavu biologie LF UK v Plzni a umožňuje ještě detailnější pohled na uzlinové postižení.“

K lymfogenní diseminaci běžně dochází jak u primárních, tak u sekundárních plicních nádorů. Proto je součástí pneumoonkologických operací systematická hilová a mediastinální lymfadenektomie. Standardní histologické vyšetření odebraných uzlin se pak provádí z řezů silných 3 až 4 μm. K jejich barvení se používá hematoxylin‑eosin a následně jsou tyto řezy vyšetřeny mikroskopicky. „Bez problémů jsou takto detekovány makrometastázy, ale u mikrometastáz je senzitivita takového postupu menší. Mimo jiné proto, že při barvení hematoxylin‑eosinem jsou obtížně detekovatelné buňky mimo zkoumanou linii řezu. Vyšetření pak může být falešně negativní, což může vést k podhodnocení stadia nemoci a v krajním případě se pacientům nedostane adjuvantní onkologické léčby. To vše ústí v horší prognózu,“ uvedl doc. Vodička.

Detekce mikrometastáz epiteliálních maligních nádorů nyní může probíhat i modernějšími metodami. Ty jsou založeny na stanovení cytokeratinu 19. Tento protein je zodpovědný za strukturální integritu epiteliálních buněk. Standardně není obsažen v lymfatických uzlinách. Pokud je tam přítomen, signalizuje to s vysokou pravděpodobností metastatické postižení.

Tento biomarker lze hodnotit imunohistochemickým vyšetřením se specifickou protilátkou, to je dostupné delší dobu, neprovádí se však standardně. Novou technologii pak představuje právě RT‑LAMP (Reverse Transcription – Loop Mediated Isothermal Amplification), kdy se metastáza detekuje na základě počtu kopií mRNA cytokeratinu 19 izotermickou amplifikací.

„S touto metodou zatím proběhly opakované studie u nemocných s karcinomem prsu a kolorektálním karcinomem a přinesly slibné výsledky na větších souborech. U primárních plicních nádorů však jsou k dispozici jen tři recentní publikace a u sekundárních plicních malignit literární údaje chybějí úplně,“ řekl doc. Vodička. Plzeňská studie tedy usiluje o alespoň částečné zaplnění těchto bílých míst.

Jejím cílem je porovnání senzitivity detekce mikrometastáz (clusterů, izolovaných nádorových buněk) v hilových a mediastinálních lymfatických uzlinách primárních (nemalobuněčných) a sekundárních (metastázy kolorektálního karcinomu a karcinomu prsu) nádorů plic pomocí standardního histologického vyšetření, dále imunohistochemického vyšetření s protilátkou CK19 a metodou RT‑LAMP.

„Z hlediska designu studie je problematické, že pokud uzlinu patolog vyšetří běžným histologickým postupem, nelze ji již dát do přístroje OSNA. A platí to i naopak. Existují dva koncepty, jak tento problém řešit. Podle prvního se uzliny půlí a jedna polovina se pak dále dělí na třetiny. Dvě šestiny se odesílají na OSNA, zbytek patologovi. Na cytogenetické vyšetření je tedy určena menší část. Podle druhé konceptu se uzlina krájí podélně na čtyři části. Dvě nesousední části odcházejí na OSNA a dvě na histologii. Tento koncept jsme zvolili i my. Velmi malé uzliny pak pouze půlíme v podélné ose,“ vysvětlil doc. Vodička.

Zatím je v rámci studie vyšetřeno 28 osob, u kterých se hodnotilo celkem 350 uzlin. Ve 22 případech šlo o bronchogenní karcinom, v pěti o plicní metastázy kolorektálního karcinomu a u jedné nemocné o metastázy karcinomu prsu. Každá uzlina byla vyšetřena všemi třemi metodami – histologicky, imunohistochemicky a na přístroji OSNA. U necelé poloviny pacientů byly závěry použitých diagnostických postupů zcela v souladu. „Zcela negativní výsledek ve všech třech metodách jsme zaznamenali u dvanácti pacientů. U jednoho pacienta byl výsledek ve všech třech metodách pozitivní.“

Dále se vyčlenila skupina pacientů, u nich lze uvažovat, že by mohli profitovat z vyšší senzitivity OSNA. „Negativní výsledek standardního histologického vyšetření i imunohistochemie a pozitivní výsledek u OSNA jsme zaznamenali u deseti pacientů. U tří dalších pacientů bylo histologické i imunohistochemické vyšetření negativní a OSNA těsně pod cut‑off. Protože dosud chybějí velké studie u plicních nádorů, používají se cut‑off vypočtené pro karcinom prsu, je ale otázkou, jestli by se v pneumoonkologii neměl používat cut‑off jiný,“ vysvětlil doc. Vodička.

U jednoho nemocného byla histologie negativní, imunohistochemie pozitivní a OSNA pozitivní. „Čekali jsme, že takových pacientů bude více.“

Nejobtížnější je interpretace výsledku vyšetření u jednoho pacienta, kde byla pozitivní jak standardní histologie, tak imunohistochemie, ale OSNA byla negativní. „Je otázkou, do jaké míry se do tohoto jediného pacienta promítlo krájení uzlin na čtyři části,“ komentoval doc Vodička s tím, že zatím skutečně jde jen o předběžná data a studie dále pokračuje. „Od této studie očekáváme statisticky významně vyšší procento detekovaných mikrometastáz v hilových a mediastinálních lymfatických uzlinách při imunohistochemickém vyšetření s protilátkou CK19 a při vyšetření metodou RT‑LAMP ve srovnání se standardním histologickým vyšetřením. Tato metoda má potenciál vést ke zpřesnění stagingu nádorového onemocnění a tím i k optimalizaci onkologické léčby,“ zakončil doc. Vodička.

Tato práce byla podpořena projektem LFP UK SVV z.č. SVV‑2015‑260 173

Otázka pro prof. MUDr. Vítězslava Kolka, DrSc., předsedu České pneumologické společnosti ČLS JEP:

| Jak je česká pneumoonkologie připravená na nástup nových terapeutických možností nádorů plic, ať už jde o imunoterapii, nebo další a další cílené molekuly, které se zaměřují na stále přesněji definované podskupiny pacientů?

Na tak rychlé a významné změny se asi připravit ani nedá. Dokonale připraveni tedy nejsme. Snažíme se ale na tento vývoj reagovat nejlépe, jak umíme. Při doplňování znalostí se částečně můžeme opřít o naše znalosti z imunologie, které jsou součástí našeho postgraduálního vzdělávání. Čím dál tím více vnímáme mezioborovost celé této problematiky. Musíme se mnohem častěji a úžeji spojovat s patology, respektive s genetickými laboratořemi, a vyrovnat se s tím, že laboratorní diagnostika bude o mnoho náročnější. Jako kliničtí lékaři budeme muset těmto tématům na hranici různých specializací mnohem více rozumět, nebude stačit, že prostě akceptujeme výsledek, který dostaneme na papíře. Otevírá se také větší prostor pro spolupráci s hrudními chirurgy spolu s tím, jak nové léčebné postupy pronikají do neoadjuvance a adjuvance. Na druhou stranu nemůžeme předpokládat, že se v dohledné době výrazně zvýší počet skutečně vyléčených nemocných. Stále cítíme velké mezery v paliativní a hospicové péči. Rádi bychom do praxe všechny nové poznatky uvedli co nejdříve, nezáleží to ale jen na nás, ale i na plátcích péče a na organizaci celého zdravotního systému. V každém případě by mělo být více lékařů, kteří se nádorům plic intenzivně věnují. Příprava pneumoonkologa je ale velmi náročná – v současné době musí mít atestaci z pneumologie a z klinické onkologie v celé šíři. A když se chce pneumoonkologii věnovat klinický onkolog, má to také komplikované. Musí se rovněž hodně učit, protože pneumologie není v jejich postgraduální přípravě zahrnuta. Jsem osobně hluboce přesvědčen, že současnou pneumoonkologii lze dobře provádět pouze ve velmi dobře personálně a technologicky vybavených centrech.

red

Zdroj: