Jak léčit recidivující močové infekce

Infekce močových cest (IMC) je charakterizována přítomností bakterií (nebo jiných mikroorganismů) a leukocytů v moči a typickými klinickými příznaky. Pokud se tato trias nevyskytuje společně, nejedná se o infekci močových cest. Například asymptomatická bakteriurie (v ženské populaci s prevalencí 6 až 8 %) je pouze průkazem bakterií v moči a až na výjimky (diabetici, gravidní ženy a imunosuprimovaní) by neměla být léčena.

IMC se v populaci vyskytují různě. "V raném období - do jednoho až 1,5 roku života - kupodivu převažují chlapci, což je způsobeno vyšším výskytem vrozených vývojových vad, především chlopní zadní uretry. Pak už převažují dívky, výskyt močových infekcí u nich celkem rovnoměrně stoupá s věkem, s několika prudkými výkyvy směrem vzhůru - v předškolním věku, na počátku pohlavního života (,líbánkové cystitidy') a v době těhotenství a porodu. Po 70. roce věku začnou opět převažovat muži, souvisí to především se subvesikálními obstrukcemi při zvětšené prostatě," vypočítává primář Urologického oddělení Fakultní nemocnice Ostrava doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.

Výsledek nerovnováhy

IMC je druhým nejčastějším infekčním onemocněním, statistiky říkají, že asi dvě třetiny žen se s ním v průběhu života alespoň jednou setkají. Léčba je také zatížena ohromnými nepřímými náklady, jen ve Spojených státech například před 15 lety dosahovaly jedné miliardy dolarů ročně. "Mezi původci komunitních močových infekcí suverénně dominuje E. coli (80 %), méně často enterobakter, některé viry, paraziti a plísně. Obecně jsou koliformní bacily příčinou 90 až 95 % všech komunitních IMC. Infekce vzniká nejčastěji ascendentně, bakterie se do močových cest dostávají většinou z dolního gastrointestinálního traktu či z vaginy. Rozvoj symptomatické infekce je potom výsledkem narušení rovnováhy mezi virulencí konkrétního agens a imunitní kondicí organismu," říká J. Krhut a dodává, že diagnostika IMC není vůbec složitá.

Nekomplikované infekce mohou být podle něj léčeny empiricky, bez nutnosti vyšetření moči - "po telefonu". U komplikovaných infekcí by měl být naopak dodržen vyšetřovací algoritmus, který vyloučí závažnější onemocnění. Obtíže trvající déle než sedm dní, bolesti v bederní krajině, zimnice či třesavky mohou znamenat nastupující pyelonefritidu, úkolem lékaře je potom vyloučit obstrukci.

Dokončení na str. C7

V případě recidivujících infekcí nebo při imunosupresi z jakéhokoli důvodu, dále při diabetu, graviditě a při funkčních či strukturálních abnormitách močových cest jsou lékaři povinni dovyšetřit nemocné a dopátrat se důvodu vzniku jejich problémů.

Léčba "po telefonu"

Naopak přítomnost "klasických" symptomů infekcí dolních močových cest - bolestí v podbřišku, pálení či řezání při močení, častých urgencí a frekventního močení spojeného s nepříjemnými pocity - jsou známky nekomplikované cystitidy. "Pokud tyto obtíže trvají kolem tří dnů, nejsou provázeny teplotami a bolestmi v bedrech, pak může být zahájena empirická terapie ('naslepo'). Standardně je předepisována směs trimetoprim + sulfometaxazol.

Toto ekonomicky výhodné chemoterapeutikum z řady sulfonamidů by mělo být podáváno tři dny. Další možností jsou fluorochinolony, v současnosti zde ale exponenciálně narůstá rezistence (asi 20 % kmenů). Tato léčiva by proto měla zůstat antibiotickou rezervou. Nitrofurantoin je stále účinný a jen minimálně ovlivňuje přirozené bakteriální prostředí, jeho přítomnost na trhu je však zatížena výpadky. Měl by být podáván sedm dní," doporučuje J. Krhut.

A kdy udělat kultivační vyšetření moči? U nekomplikovaných IMC to vůbec není nutné. U komplikovaných a recidivujících/rekurentních infekcí či u non-responderů na stávající terapii je tomu přesně naopak.

Lowdose terapie

Rekurentní infekce močových cest jsou nemalým problémem. Jedním z důležitých rizikových faktorů je sexuální aktivita - každý, kdo má pohlavní styk častěji než čtyřikrát měsíčně, resp. každý, kdo si během jednoho roku našel nového sexuálního partnera, by si měl podle J. Krhuta dávat pozor. Dalším problémem je anamnéza recidivujících gynekologických infektů. Ohroženy jsou i ženy s hormonálním deficitem po menopauze a lidé s anomáliemi močových cest. Léčit je možné několika způsoby - je možné útočit na invadující agens anebo vyztužit obranné mechanismy.

Předepisována bývá tzv. low-dose antibiotická terapie. Léčiva jsou v tomto případě profylakticky užívána v malém množství, vytvářejí však vysoké koncentrace v moči a dostatečně dlouhou dobu zde bakteriím zabraňují v množení. Asi třetinové dávky standardních léků jsou dlouhodobě (6, 12, ale i 18 měsíců) podávány na noc. Další možností je postkoitální profylaxe pomocí farmak. Po pohlavním styku by se také měla recidivujícími IMC ohrožená žena jít co nejrychleji vymočit.

Méně známá je "self-start" metoda, při níž u sebe rizikové pacientky neustále nosí empirické dávky léčiv, a v okamžiku, během nějž ucítí jakýkoli problém, kdy budou mít pocit, že "cosi není v pořádku", samy zahájí léčbu. Podle J. Krhuta bylo bezpečně prokázáno, že mylné zahájení antibiotické léčby recidivujících infektů močových cest je mnohem menším zlem než její nenasazení nebo výrazné zpoždění - v této době je už totiž močový měchýř kolonizován, infekce se rozvinula a poškodila urotel. Právě jeho poškození je klíčovým rizikovým faktorem recidivujících IMC. Nemocné si takto samy naordinují léčbu, kterou by měly užívat po dobu subjektivního trvání příznaků (obvykle tři dny) plus 24 hodin.

Otázkou zůstává, zda není mnohem výhodnější posílit imunitní schopnosti organismu. Doslova "hitem" poslední doby jsou brusinky, J. Krhut k nim však má vážné výhrady: "Brusinky jsou nějakým způsobem účinné, fungují na principu 'devět z deseti žen doporučuje', nevíme ale kolik, jak dlouho a komu je vlastně máme dávat. Netušíme, zda jsou špatné, zároveň ale stoprocentně nevíme, jestli jsou dobré. Nemáme zatím v rukou žádné výsledky randomizovaných studií a já se při léčbě svých pacientů řídím výhradně závěry medicíny založené na důkazech." Další možností je lokálně podávaná hormonální suplementace, která prokazatelně zlepšuje prognózu nemocných - mění pH vaginálního prostředí, a zabraňuje tím kolonizaci vaginy nevhodnými bakteriemi.

Jak správně podávat imunoterapii

Jinou, velmi účinnou metodou k posílení "obranného valu" je imunoterapie. "Máme se o co opřít - k dispozici je lék na předpis, speciální kryorizikovaný lyzát Uro-Vaxom. Jde o směs připravenou z 18 kmenů E. coli, které nejčastěji napadají močový trakt. Po vstřebání v trávicím traktu prokazatelně stimuluje sekreci B-lymfocytů, pozitivně ovlivňuje produkci interferonů a zvyšuje koncentraci IgA v moči," uvádí J. Krhut a upozorňuje, že i v tomto případě máme v rukou "tvrdá data" z placebem kontrolovaných, klinických studií.

V rámci jednoho sledování dostávali nemocní antibiotika plus placebo a ve druhé antibiotika plus imunomodulaci. U všech pacientů došlo - jak ve skupině s placebem, tak s imunomodulací - k poklesu bakteriurie a leukocyturie. Po třech měsících ale došlo v placebové skupině k opětovnému nárůstu těchto hodnot. V další studii byla tři měsíce po přeléčení Uro-Vaxomem zaznamenána rekurence bakteriurií asi ve 30 až 35 % případů, kdežto v placebové větvi to bylo kolem 60 procent.

V jiné studii potřebovali nemocní tři měsíce po přeléčení infektu konkomitantní antibiotickou léčbu pouhé tři dny, kdežto u placeba téměř 12 dní. Poslední velká studie z roku 2005 prokázala jednoznačný účinek imunoterapie na symptomatické IMC - snižovala počet dní užívání antibiotik a pozitivně ovlivňovala výskyt symptomů. "Můžeme si vybrat - buďto budeme podávat imunoterapii hned na začátku recidivy IMC společně s antibiotiky, nebo ji nasadíme až po přeléčení antibiotikem, anebo ji budeme kombinovat s jiným profylaktickým postupem (viz výše).

Tato léčba je tedy určena nemocným, kteří přicházejí do ordinací s tím, že je opakovaně, například čtyřikrát do roka, trápí IMC, nikoli lidem s nekomplikovanou cystitidou, ti by měli být léčeni empiricky. Základní terapeutické schéma trvá devět měsíců, Uro-Vaxom by měl být nejprve užíván tři měsíce. Nemocní by měli dostávat jednu tabletu na den, po tříměsíční pauze by měl být další tři měsíce užíván vždy prvních 10 dní v měsíci třikrát denně (potenciační dávka)," uzavírá J. Krhut.

Zdroj: Medical Tribune