Jak léčit hypertenzi u diabetika?

Zdánlivě logické cíle terapie - dosažení normálních hodnot - mohou být někdy kontraproduktivní. Jednak je vhodné stále připomínat, že naše "normy" mají nějakou historii a původ (stále ještě v průměru), což znamená, že u každého jedince se mohou najít jemu vlastní normální hodnoty, které ale nemusejí odpovídat normě obecné.

A jednak se cíle terapie patologických hodnot stanovují také arbitrárně, nekryjí se vždy s "normálními hodnotami" a vycházejí z dosud získaných důkazů o prospěšnosti dosažení cíle pro populaci (pro jedince se to stanovuje těžko, život se nedá žít naněkolikrát zkušebně; výjimky jsou známé, ale často zapomínané - diabetik 1. typu se bez inzulinu neobejde). Taktéž se někdy směšuje naše neschopnost stávající terapií dosáhnout bezpečně u pacienta normálních hodnot s konstatováním, že dosahování normálních hodnot nemá smysl, nebo že je dokonce nebezpečné.

Velmi dobře si pamatuji na svou stáž na interní klinice v šestém ročníku, kdy jsme coby medici byli svědky nezměrného úsilí sekundářů, kteří dokonce infuzi s papaverinem potřebovali k tomu, aby normalizovali krevní tlak u přijatého hypertonika, a když se to povedlo, do druhého dne se vyvinula cévní mozková příhoda. Moc se nám nezdálo, že by zrovna dosažení normálních hodnot bylo následováno kýženým prospěchem, trochu jsme přemýšleli o tom, že najít takovou terapii, která pouze pomůže, není vůbec jednoduché. Avšak již tehdy nás napadlo, že intenzita terapie by se měla odvíjet od hrozícího rizika a současně by rychlost nápravy "škodlivého patologického parametru" měla odpovídat rychlosti, s níž si organismus tento patologický parametr pořídil.

Naštěstí v diabetologii se cílové hodnoty terapie hypertenze posouvaly pozvolna, což je velmi dobře. Cílem intenzivní terapie hypertenze ve studii UKPDS bylo dosažení krevního tlaku pod 140/90 mm Hg. Intenzivní kombinovaná kapie ve studii ADVANCE tuto hranici dále posunula k ještě nižším hodnotám (viz graf).

Že vztah mezi krevním tlakem a mortalitou (komplikacemi) má známý tvar J křivky (snížení krevního tlaku snižuje mortalitu až do určitého bodu, od nějž snižování krevního tlaku mortalitu zvyšuje), se předpokládalo dlouho, kde však tento bod zvratu leží, nebylo známo. Dalo se pouze předpokládat, že bude ležet někde mezi normální hodnotou krevního tlaku a nulovou hodnotou (nulový tlak krve není dlouhodobě slučitelný se životem, mortalita je tedy vysoká).

Na základě celé řady analýz a metaanalýz byl obecně jako cílová hodnota krevního tlaku pro léčbu hypertenze u diabetika
doporučen tlak nižší než 130/80 mm Hg.

Význam dosažení "normálního" krevního tlaku (120/80) hodnotila jedna část studie ACCORD. V intenzivně léčené větvi nebyl zaznamenán pokles mortality, pouze snížení rizika vzniku cévní mozkové příhody (pro zamezení vzniku jedné cévní mozkové příhody musí být léčeno k této hodnotě 89 pacientů po dobu pěti let). Na základě tohoto výsledku se nyní rozvinula diskuse o správné cílové hodnotě krevního tlaku pro pacienty s diabetem. Jsem přesvědčen, že dosavadní cíle jsou správné, ale, stejně jako u terapie hyperglykémie, je třeba individuálního přístupu.

O tom, jaký postup v terapii hypertenze u pacientů s diabetem zvolit, panuje celkem shoda. Základem je nefarmakologická léčba, redukce hmotnosti, pohyb a další opatření, jejichž klinický efekt v praxi je, bohužel, obvykle nedostatečný. Proto je prakticky vždy nutná farmakologická intervence.

Součástí terapie by měly být vždy léky ovlivňující renin-angiotensinový systém (RAS). Velmi často se terapie neobejde u pacientů s diabetem 2. typu s alespoň malou dávkou diuretika. Přednost mají přípravky metabolicky neutrální. Obvykle je nutné k dosažení kombinace více léků. U pacientů s komplikacemi (ICHS, omezení funkce ledvin) platí stejné principy jako u nediabetiků. Pokud pacient nemá speciální indikaci pro beta-blokátory, nejsou obvykle zařazovány mezi terapii první volby.

Předmětem názorové diverzity zůstává problematika vztahu některých antihypertenziv a zvýšení/snížení rizika vzniku nového diabetu. K této otázce velmi malý komentář. Patrně nejde o nově vzniklý, ale nově manifestovaný diabetes 2. typu (to je nemoc, jejíž manifestace se chystá desetiletí). Již dlouhou dobu se ví, že nejvyšší riziko manifestace diabetu mají osoby léčené kombinací thiazidových diuretik a beta-blokátorů.

Na samostatný referát by vydal výčet možných příčin, zde bych pouze rád upozornil, že pokud srovnáme riziko manifestace diabetu při léčbě sartanem a beta-blokátorem, je těžké její výsledek interpretovat: zvýšil atenolol riziko manifestace diabetu, nebo snížil losartan riziko manifestace diabetu? Nicméně v obecné rovině asi platí to, co bylo uvedeno minule - každá osoba s esenciální hypertenzí by měla být rok co rok vyšetřena preventivně s ohledem na riziko manifestace diabetu.

A jak jsme na tom z hlediska spektra používané antihypertenzivní terapie u pacientů s diabetem v České republice? Velmi dobře. Podle údajů z databáze VZP bylo v roce 2007 léčeno 62 % diabetiků antihypertenzivy ovlivňujícími RAS.

Zdroj: Medical Tribune