Jak léčit bércový vřed efektivně
Bércový vřed je definován jako ztráta kožní substance, zasahující různě hluboko do podkožních tkání. Jde o porušení kontinuity kožního povrchu, porušení anatomické struktury a s ní související funkce kůže. Z obecného pohledu je bércový vřed chronickou ránou, která se hojí per secundam, výstavbou nové, granulační, vaskularizované tkáně a následnou epitelizací. Výsledkem hojení je jizva.
Vřed - nejen lokální problém
Hojení bércového vředu je složitý biologický proces, který probíhá ve třech fázích: fázi exsudativní, fázi proliferační a fázi reepitelizační. Každá z těchto fází zahrnuje komplex interakcí mezi různými typy buněk, které jsou stimulovány cytokiny, růstovými faktory, zánětlivými mediátory a dalšími látkami.
Jakákoli porucha v procesu hojení - místní či systémová - způsobuje jeho zpomalení, případně zastavení. Z toho vyplývá, že bércový vřed není jen záležitostí lokální, v jehož léčbě uspějeme pouze zevními prostředky, ale většinou je také potřeba brát v úvahu celkový stav organismu. Místní a celkové faktory určují prognózu hojení a je nutné na ně myslet při sestavování léčebného plánu, který musí být zaměřen na:
1. příčinu rány,
2. stav rány,
3. komplexní péči o nemocného.
Základem úspěchu je určení etiologie
Základní podmínkou léčby bércového vředu je určení příčiny. Příčina bércového vředu může být rozmanitá, protože různé etiologické faktory se mohou vzájemně kombinovat. Ve většině případů bércový vřed vzniká následkem závažných trofických poruch podmíněných onemocněním vaskulárního systému. V procentuálním vyjádření představují největší část etiologického spektra ulcerace žilního původu, podstatně menší podíl tvoří ulcerace arteriální příčiny a zbývající část má příčinu jinou. Identifikace příčiny bércového vředu je nutná zejména pro indikaci systémové léčby, terapie fyzikální, případně chirurgické. K přesnému stanovení etiologie bércového vředu je třeba využívat všechny dostupné vyšetřovací metody, neboť špatná diagnóza prolonguje hojení, zvyšuje utrpení pacienta a je spojena s narůstajícími léčebnými náklady.
Pečlivé zhodnocení rány
Další podmínkou správného terapeutického postupu je zhodnocení rány. Stav rány patří mezi místní faktory, které mají vliv na hojení. Při popisu rány hodnotíme její lokalizaci, velikost, hloubku, spodinu, okraje a okolí. Špatnou hojivou tendenci mají bércové vředy, které jsou lokalizovány v nedostatečně prokrvené tkáni, vředy hluboké, vředy s nekrotickou spodinou, ale také silně secernující rány a vředy s podminovanými okraji, pod nimiž se udržuje nežádoucí mikrobiální flóra.
Vzhled spodiny rány (nekrotické změny, ulpívající povlaky, hnisavá sekrece, červené granulace apod.) je charakteristický pro fázi hojení, kterou je třeba respektovat při volbě prostředků k místnímu ošetření ulcerózního defektu.
Při výběru nejvhodnějšího prostředku v dané fázi hojení bércového vředu a ostatních chronických ran máme v současné době obrovské možnosti, neboť farmaceutický průmysl přinesl do oblasti ošetřování ran nesčetné množství nových aplikačních forem a krycích materiálů různého složení, konzistence a účinku.
Klíčem je správná indikace
K tzv. moderním prostředkům pro léčbu chronických ran patří hydrokoloidní a hydropolymerová krytí, pěnové polyuretanové materiály, dále hydrogelová a alginátová krytí a materiály obsahující hydrovlákna. Mezi moderní přípravky také patří absorpční krytí s aktivním uhlím, transparentní polyuretanové filmy, mokré krytí, krytí ze síťových materiálů, enzymatické prostředky, přípravky s kyselinou hyaluronovou, antibakteriální a antiseptické krytí, inhibitory proteolytických enzymů a další. Aplikace těchto prostředků předpokládá znalosti o jejich účinku a stejně tak i vědomosti o fázovém hojení. Jsou-li tyto prostředky správně používány, zkrátí dobu hojení bércového vředu, sníží počet převazů a náklady s léčbou spojené.
Každá skupina krytí se vyznačuje specifickým účinkem, kterého nelze obecně využívat ve všech fázích hojení. Proto jsem si dovolila uvést doporučená krytí v jednotlivých fázích hojení.
Fáze čisticí
Prvním předpokladem úspěšného hojení chronické rány je sanace spodiny - débridement, který lze provést několika způsoby. Jednou z možností odstranění nekrotické tkáně nebo fibrinových povlaků je aplikace prostředků s enzymatickými substancemi, které nežádoucí povlaky rozvolní. Podobného terapeutického efektu docílíme ošetřováním rány hydrogelovým krytím. Kompaktní hydrogelové krytí s vysokým obsahem vody vytvoří vlhké prostředí, ve kterém nekrotický povlak změkne a odloučí se. Amorfní gely aplikované na ránu a překryté transparentním polyuretanovým filmem rehydratují odumřelou tkáň, která se snadno uvolní. Jiný způsob sanace spodiny formou osmolytického débridementu je mokrá terapie absorpčním polštářkem s polyakrylátovým jádrem, aktivovaným Ringerovým roztokem. Jsou-li povlaky hnisavého charakteru s průkazným podílem patogenních mikrobů, pak jsou v zevním ošetření indikována antiseptika a antibiotika v různých aplikačních formách. Je třeba zdůraznit, že zánětlivá (čisticí) fáze u bércových vředů bývá prodloužena a débridement je třeba i několikrát opakovat.
Fáze granulační
V této fázi hojení je třeba volit prostředky, které stimulují granulogenezi a angiogenezi a svým účinkem vytvoří přiměřeně vlhké prostředí, nutné pro biologické pochody. U silně secernujících defektů se aplikují prostředky s vysokou absorpční kapacitou, především algináty, pěnová krytí, absorpční krytí s aktivním uhlím, polyakrylátové polštářky s Ringerovým roztokem, hydrokoloidy, případně v kombinaci s hydrokoloidními pastami, dále pak kolagenové přípravky, bioaktivní krytí na bázi chitosanu, případně další s absorpčními vlastnostmi. K léčbě chronických ran se středně silnou a menší sekrecí jsou indikovány kompaktní hydrogely, hydropolymery, hydrokoloidy a krytí pěnová. V závislosti na oběhových poměrech je i tato fáze často nad očekávání delší.
Fáze epitelizační
Ve fázi epitelizační se lokální krytí indikují podle stejných zásad jako ve fázi předcházející. Ve větší míře se používají síťové materiály s aktivními složkami,
zejména neadherujícími, které chrání nově vytvořené epiteliální buňky.
Třetím, neopomenutelným požadavkem efektivní léčby bércového vředu je komplexní péče o nemocného s diferencovaným přístupem. Na komplexní péči o pacienta s bércovým vředem se klade stále větší důraz, i když se bohužel setkáváme s názory, že bércový vřed je pouze lokálním projevem, který lze vyléčit jenom zevně aplikovanými prostředky. Při poskytování komplexní péče o nemocného musejí být vzaty v úvahu všechny okolnosti týkající se celkového stavu pacienta a charakteru rány. Cílem efektivní léčby je ovlivnit základní příčinu, přidružená onemocnění a faktory, které se na vzniku onemocnění podílejí, a využití všech možných intervencí.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 4/2008, strana C6
Zdroj: