Jak fungují poplatky?

Výjimky by systém jen komplikovaly

Praktičtí lékaři se zavedení poplatkového systému báli, přestože tyto obavy příliš veřejně neventilovali. Dnes mohu jménem naprosté většiny kolegů prohlásit, že výsledný dojem je kladný. Samozřejmě nám poplatková administrativa přidala práci a zabírá trochu času, ale to je v porovnání s kladnými efekty bezvýznamné.

Zásadním kladem je, že oproti srovnatelnému loňskému období ubylo asi o 20 % návštěv v ordinacích praktiků. Vyplývá to z rámcového statistického šetření Sdružení praktických lékařů ČR. Důvodů tohoto poklesu je několik. Především se nyní pacienti chovají racionálněji. Lze říci, že od svého praktika požadují při jediné návštěvě jakýsi kumulovaný výkon. Zracionalizovali své chování a návštěvami neplýtvají. Já osobně mohu říci, že od začátku roku jsem neměl ani jediného pacienta typu “pane doktore, napište mi Paralen” nebo “přivezl jsem manželku, a když už jsem tady…”. Úplně zanikly i návštěvy pacientů “na propustku z hospitalizace”, tedy těch, kteří byli z nemocnice například propuštěni v pondělí, ale předcházející víkend již vlastně byli doma.

V důsledku úbytku návštěv se nám vytvořil i dříve nemyslitelný prostor pro objednávání pacientů, u kterých je to možné, vznikl prostor pro funkční komunikaci mezi lékařem a pacientem, ale v mnoha případech i pro komunikaci mezi praktikem a dalšími lékaři, kteří se na péči o téhož pacienta podílejí.

Samozřejmě je samotné vybrání poplatku někdy (naštěstí velmi zřídka) provázeno odmítavým postojem. Jistý můj pacient se například koncem roku se mnou přišel rozloučit s konstatováním, že jej vláda tohoto státu definitivně odřízla od zdravotní péče, a on tedy odchází pouze čekat na smrt.

V souvislosti s tímto bezesporu tragikomickým příběhem ale chci vyslovit obecnou myšlenku – v českém zdravotnictví je třeba zavést pořádek v pojmech. Především v pojmech “regulační poplatek” a “sociální dávka”. Pokud totiž existují lidé, kteří kvůli chudobě nemohou zaplatit poplatek – a tím pádem jsou odděleni od zdravotní péče –, je chyba v jejich sociálním postavení, nikoli v poplatkovém systému. Takže tyto případy jednoznačně musí řešit sociální záchranný systém a nemohou být přenášeny do požadování nejrůznějších výjimek z poplatkového režimu. Každá výjimka jednak celý systém poplatků o něco zkomplikuje, a navíc dá odpůrcům zdravotnické reformy do úst další populistický argument typu “my jsme říkali, že to nebude fungovat”.

MUDr. Jan Jelínek,

místopředseda Sdružení praktických lékařů ČR

Výhrady ČLK trvají

Lékaři poplatky vybírají, neboť jim jinak hrozí pokuty. Výnos z poplatků nám, ambulantním specialistům, také např. alespoň částečně kompenzuje pokles hodnoty bodu o 5 % a to, že ani pro letošní rok ministerská vyhláška o úhradách nerespektuje platný seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.

Pacienti poplatky platí, protože musejí – hrozí jim exekuce, soudy apod., ale především si nechtějí rozhněvat svého lékaře. Přestože tři čtvrtiny občanů poplatky odmítají, existuje jakési spiklenectví mezi pacienty a lékaři. Někteří kolegové postupují citlivě, tedy u sociálně slabých občanů výběr poplatku pouze vykazují. Řada pacientů naopak nás lékaře uklidňuje tím, že vědí, že jsme si poplatky nevymysleli.

Nechci se pouštět do spekulací, jaký regulační efekt má zpoplatnění pobytu novorozenců v inkubátorech, zpoplatnění léčby pacientů v kómatu nebo vymáhání dlužných poplatků od pozůstalých. Od začátku jsme protestovali proti primitivnímu způsobu výběru poplatků a proti nesmyslným relacím, kdy je třeba návštěva lékaře v domácnosti zpoplatňována stejně jako výdej jedné položky na receptu… A tyto naše výhrady trvají.

Administrativa se pochopitelně zvýšila. Zkomplikovalo se nám výkaznictví pro zdravotní pojišťovny. Na druhé straně pacienti pochopili, že žádný ochranný pětitisícový limit neexistuje, neboť se do něj nezapočítávají poplatky za LSPP a hospitalizaci a ani to, co opravdu zaplatí za léky v lékárně. Většina z nich tedy vystavování potvrzenek nevyžaduje.

Z pohledu ekonomiky zdravotnictví je onu jednu miliardu korun, kterou občané zaplatili ze svých kapes, možno hodnotit příznivě. Je to přibližně polovina z částky, o kterou vláda v létě ochudila veřejné zdravotní pojištění tím, že zmrazila platby za tzv. státní pojištěnce, osvobodila příjmy nad čtyřnásobek průměrné mzdy o placení pojistného a zvýšila DPH na léky z 5 na 9 procent. Vždyť jen VZP vyčíslila ve svém zdravotně pojistném plánu očekávané ztráty na 6,7 mld. Kč v roce 2008. Ostatně ani ministr sám nedokáže vysvětlit, co je cílem poplatků, zda regulovat spotřebu zdravotní péče, nebo získávat dodatečné zdroje pro zdravotnictví.

Rovněž s rezervou lze hodnotit údajný 20% pokles výdajů pojišťoven za léky na recept. Srovnání s loňským 4. čtvrtletím, kdy se pacienti předzásobovali, není korektní a bude zajímavé sledovat vývoj poté, co vyšumí tento efekt. To, že si laciné léky pacienti kupují za hotové, je jistě správné. Volně prodejné léky by neměly být z pojištění hrazeny vůbec, již kvůli vlivu reklamy. Škoda, že kvůli rozpadu systému kategorizace léčiv platí kvůli vývoji kursu koruny pojišťovny za léky mnohem více, než kolik by bylo nutné. Rovněž je třeba si uvědomit, že celkové výdaje za léky, které v ČR dosahují obludných 28 % výdajů na zdravotnictví, se nesnižují, ale zvyšují. Jen za ně místo pojišťoven platíme v hotovosti.

Pokles ošetření u ambulantních specialistů o 28 % by byl výrazně vyšší, než avizovaly zkušenosti ze Slovenska. Pokud by nešlo o chvilkovou výchylku, znamenalo by to ekonomickou katastrofu pro tisíce soukromých lékařů. Obtížnější je interpretovat pokles hospitalizačních dnů o devět procent. Pokud by šel na vrub pouhému zrušení fiktivních propustek, bylo by vše v pořádku. Ale obávám se, že tento negativní jev nemohl být tak masový. Pacient není schopen posoudit, zda jeho stav hospitalizaci vyžaduje, či nikoli. Nedovedu si představit, že by lékaři propouštěli nemocné z nemocnice “na jejich žádost”, aniž by si od nich nechali podepsat revers. To budeme muset zanalyzovat.

MUDr. Milan Kubek,

prezident České lékařské komory

Zracionalizovali jsme provoz

Fakultní nemocnice Plzeň vybrala za první kvartál na regulačních poplatcích 4,2 milionu korun za hospitalizace a 4,66 milionu za ambulantní ošetření. Nevybráno zůstalo 340 tisíc korun. Tento poměr považujeme za příznivý a rozhodně není výsledkem nějakého našeho “platebního nátlaku” na pacienty. Nikoho jsme neodmítli, ani pacienty, kteří pod vlivem různé “propagandy” poplatky zpochybňovali. Uvedená čísla nás opravňují k celkovému shrnutí, že výběr poplatků se nám daří a není doprovázen žádnými závažnějšími problémy.

Navíc je třeba zdůraznit velmi pozitivní a pro nás milý jev – rapidně se snížilo zneužívání pohotovosti. Oproti prvnímu čtvrtletí loňského roku pokleslo celkové využívání pohotovostí v nemocnici o 25 procent. Je všeobecně známo, že v nemocnicích je většinou nedostatek lékařů, a tato úleva nám jednak umožňuje lépe organizovat provoz, jednak zracionalizovat využívání pracovní doby lékařů a konec konců i dokonaleji respektovat ustanovení zákoníku práce.

FN Plzeň měla loni celkem 62 tisíc hospitalizovaných pacientů, letos v prvním kvartále jich bylo 15,9 tisíce, což bude po doúčtování prakticky shodné s loňskými prvními třemi měsíci. V ambulancích jsme zaznamenali meziroční pokles počtu pacientů o pět procent.

Dalším přínosem je skutečné zkracování ošetřovací doby, což se projevuje hlavně u operačních výkonů. Odoperujeme více pacientů – v důsledku toho nás ale samozřejmě čeká jednání se zdravotními pojišťovnami o úpravě paušálů.

Za pozitivní důsledek regulačních poplatků považuji také zkvalitnění vztahu mezi lékařem a pacientem – vznikla totiž atmosféra, kdy si pacient službu bezprostředně platí, a byť to pro něj nepředstavuje žádné drastické vydání, má oprávněný pocit, že může vyžadovat i vyšší pozornost a účast lékaře. Naproti tomu pro práci lékaře je toto zvýšení zájmu a “zvídavosti” pacienta také přínosné.

Ing. Jaroslava Kunová,

ředitelka Fakultní nemocnice Plzeň

Ochranný limit funguje

Více než milion klientů Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR zaplatil za první letošní čtvrtletí na poplatcích a doplatcích necelých 160 milionů korun. Zajímavý je pohled na strukturu této částky z hlediska započitatelnosti do pětitisícového ochranného limitu. V poplatcích činí započitatelná částka 105 milionů, v doplatcích za léky 32,5 milionu Kč. Zbytek, tedy zhruba suma kolem 20 milionů, do limitu nespadá. Naprostá převaha započitatelných plateb jednoznačně potvrzuje funkčnost ochranného limitu.

Za 1. čtvrtletí registruje ZP MV 23 pojištěnců, kteří již limit překročili. Rovnoměrně pokrývají věkové rozpětí od pěti do 79 let. Máme sice k dispozici pouze první údaje, ale i ty již mají určitou vypovídací schopnost. Zaznamenali jsme například klientku – 45letou ženu trpící kombinací chronických onemocnění –, která souběžně v lékárnách vybírá 44 léčivých přípravků. Samozřejmě nás čeká úkol analyzovat, proč tomu tak je, ale uvádím tento případ především jako důkaz faktu, že systém s ochranným limitem dává zdravotním pojišťovnám nástroj k identifikování klientů, kteří v rámci své spotřeby léků dříve dopláceli velké finanční částky, mnohdy v řádu desítek tisíc korun. Dovolím si říci, že tato skupina lidí dosud vlastně nikoho příliš nezajímala. V předběžných odhadech jsme se shodli na tom, že v rámci celé ČR bude tato skupina čítat asi 150 tisíc lidí.

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra v současnosti vylaďuje informační systém pro klienty, včetně způsobů vyplácení nadlimitních přeplatků. Souběžně jsou proškolováni naši pracovníci v klientských centrech.

Ing. Jaromír Gajdáček,

ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 13/2008, strana A2

Zdroj: