Jak funguje místo zvláštního sledování
Pacienti s fibrilací síní, po náhradě srdeční chlopně, po větší ortopedické operaci, po některých intervenčních kardiologických výkonech, nemocní s hlubokou žilní trombózou - ti všichni a mnozí další musejí brát warfarin jako prevenci vzniku tromboembolických komplikací.
Pokud by nebyla srážlivost jejich krve takto ovlivněna, hrozila by u nich cévní mozková příhoda, plicní embolie a další závažné stavy.
Warfarin se pro perorální antikoagulační léčbu používá už přes půl století. Je zde sice dominujícím přípravkem a prokazatelně zachraňuje životy, jen těžko však najít jiný lék, s nímž se tak obtížně pracuje. Někdy se s nadsázkou říká, že pro zacházení s tímto přípravkem by se měl požadovat zbrojní pas. Výčet jeho limitací je opravdu dlouhý: špatná předpověď odpovědi, úzké terapeutické okno, četné lékové i potravinové interakce, nutnost monitorace, sklon ke vzniku rezistence, potřeba častých úprav dávek, pomalý nástup a pomalé odeznívání efektu léčby a dalo by se ještě pokračovat.
Takto léčení nemocní proto potřebují zvláštní sledování. V NNH se jim od letošního února věnuje specializovaná koagulační ambulance. V rámci českého zdravotnictví jde o ojedinělé uspořádání. Důvod pro vznik tohoto pracoviště byl prostý. Pacienti, kteří byli úspěšně odléčeni a propuštěni, se navraceli s komplikacemi, protože jejich antikoagulační terapie nebyla optimální. Tímto projektem byla pověřena lékařka Oddělení kardiologie MUDr. Jana Matoušková.
Malá, ale po čertech důležitá ambulance
V zahraničí je běžné, že takové ambulance vedou vzdělané sestry, které se na lékaře obracejí jen v případě nejasností. Takové řešení by v Česku asi nebylo legislativně průchodné, přesto i zde se nabízí sestrám prostor pro samostatnou a zodpovědnou v práci. V NNH jej využívá Zdenka Minariková. Má dlouholetou praxi u lůžka, posledních osm let se pak na Oddělení kardiologie NNH věnovala holterovskému monitorování. Když ji MUDr. Matoušková oslovila s nabídkou práce v koagulační ambulanci, ráda souhlasila. "Viděla jsem v tom i příležitost, jak ještě vytvořit něco nového," říká. Tento souhlas pro ni samozřejmě znamenal nutnost proniknout do dané problematiky.
"Byla jsem proškolena doktorem Balážem z hematologie, asi měsíc jsem strávila na antikoagulační laboratoři, s paní doktorkou Matouškovou jsme o mé práci hodně mluvily." Možná největším úskalím bylo najít místo, kde by se mohla pacientům věnovat. O každý metr čtvereční se v NNH tvrdě soutěží - Zdenka Minariková má nakonec své působiště vedle recepce arytmologických ambulancí. "Když se v této souvislosti mluví o antikoagulačních klinikách, budí to ve mně úsměv. My máme k dispozici v podstatě jen kout, ale pro naše účely zatím stačí, pacienti nic více ani neočekávají." Tato péče je nabízena jak ambulantním nemocným, tak hospitalizovaným. "Někomu samozřejmě více vyhovuje léčba v místě bydliště, většina lidí ale tady zůstává."
Jedním ze základních úkolů sestry je tu edukace pacientů "Když ke mně přijde pacient, kterému byl warfarin právě nasazen, tak si na úvodní rozhovor určitě nechávám půl hodiny, někdy i více. I tady platí heslo opakovat, opakovat, opakovat, protože z jednorázového předání informací si pacient zapamatuje jen zlomek. Nejdůležitější věci jim píšu, mám letáky, kde je vše potřebné shrnuto. Říkám jim, co je warfarin, proč je tak důležité, aby ho užívali, proč je nutné sledovat INR. Upozorňuji je, aby sledovali projevy krvácení. Lidi obvykle vyděsí, když krvácejí z nosu nebo z dásní, to ale ještě nemusí být závažné. Pokud se však objeví krvácení do moče nebo do stolice, musejí okamžitě vyhledat lékaře." Součástí edukace je i poučení o potravinových interakcích. Warfarin je antagonistou vitaminu K - jeho účinnost tedy ovlivňuje zastoupení tohoto vitaminu v potravě. Je obsažen hlavně v listové zelenině, ale také například v játrech, kuřecím mase nebo zeleném čaji.
"Dříve se doporučovalo obsah vitaminu K v jídelníčku snížit, dnes říkáme, že jeho příjem by měl být bez větších výkyvů. Zdůrazňujeme přiměřenost a pravidelnost, vlastně nic nezakazujeme. Když ale pacient jí celý víkend zeleninu a kuře, v pondělí vidíme nižší INR." Sestra také musí myslet na možné interakce s léky. "Stává se, že máme trvalou hodnotu INR a pak najednou dojde k výkyvu. Snažím se přijít na to, čím to bylo. Někdy zjistím, že si pacient vzal lék s kyselinou acetylsalicylovou, často se takto projeví nesteroidní antirevmatika s obsahem ibuprofenu."
Antikoagulační ambulance rovněž sleduje nemocné s prokázanou rezistencí na kyselinu acetylsalicylovou a clopidogrel, což jsou další léky používané k prevenci tromboembolických příhod. "Provádíme také stanovování rizikového profilu jak pro krvácení, tak pro embolii. V tom úzce spolupracujeme s laboratoří klinické genetiky, jež nám na základě genetického vyšetření a některých charakteristik pacienta vypočítává optimální dávku warfarinu na den. Zatím to děláme u všech pacientů, kteří podepíší informovaný souhlas."
Komunikovat s pacienty se bude i bez warfarinu
Koagulační ambulance ale nenahrazuje odbornou péči ústavního hematologa, do jehož kompetencí spadá léčba prokázaných koagulopatií a trombocytopení, stejně jako krvácivých stavů a genetických
Pokračování na str. B7
mutací. Od jedné do tří hodin odpoledne se Zdenka Minariková věnuje telefonické poradně - pacienti mají k dispozici číslo jejího služebního mobilu. "Ráno jdou na odběr pro vyšetření INR, já pak výsledky zpracuji, a když po obědě volají, řekneme si, co dál. Jsou ale samozřejmě tací, kteří si na telefon nezvyknou. Ti si mohou na výsledek počkat a probereme to osobně." Každý pacient má průkaz, do něhož se zapisují hodnoty laboratorního vyšetření, úprava medikace a datum další kontroly. Tento dokument Zdenka Minariková sama navrhla, stejně jako se podílela na podobě elektronické dokumentace průběhu warfarinizace.
Klíčovou informací je pro ni základní diagnóza, kvůli níž byl warfarin nasazen. Ta ovlivňuje cílové hodnoty INR. "Po náhradě chlopně mají být vyšší než například u fibrilace síní, naopak když pacient měl krvácení do mozku, držíme se níže." Kontakty mezi pacientem a sestrou nejsou pravidelné. "Lidé k nám obvykle přicházejí ještě s nízkomolekulárním heparinem, po nasazení warfarinu trvá i měsíc, než se INR srovná. Do té doby chodí nemocní na kontroly třeba i dvakrát týdne. Když máme dvě normální hodnoty, intervaly mezi návštěvami se prodlužují. Velkou výhodou je, že v tu dobu už své pacienty znám. Vím, kolik kdo sní zeleniny, vím, kdo má rád pivo. Mohu tedy reagovat na jejich individuální potřeby." Koagulační ambulance je součástí kardiologického oddělení.
"Primárně pečujeme o pacienty Kardiocentra. Do budoucna je možné, že se budeme starat i o další nemocné, to už by se však musela této problematice věnovat i další sestra. Zatím mám proškolenou kolegyni, která je připravená mě zastoupit během dovolené čí v případě nemoci." Programem už prošly stovky pacientů. "Pořád přibývají, někteří ale odcházejí, protože nás už nepotřebují. Po operacích se warfarin podává většinou dočasně a řada pacientů se warfarinu zbaví díky moderní léčbě. U fibrilace síní může jít o katetrizační ablaci nebo uzávěr ouška levé síně okluderem - tím se uzavře častý zdroj trombů," popisuje Zdenka Minariková.
Soustředěný a systematický přístup k prevenci tromboembolismu se NNH vyplácí - především však z něj profitují pacienti. "Od zavedení tohoto programu jsme u warfarinizovaných pacientů nezaznamenali žádnou závažnou trombotickou nebo krvácivou komplikaci," uvádí MUDr. Jana Matoušková.
V poslední době na trh vstupují nová perorální antikoagulancia, která již nepotřebují tak pečlivé monitorování jako warfarin. Nejdále na této cestě jsou rivaroxaban a dabigatran. Je možné, že se díky nim činnost koagulační ambulance zasádně promění. "V porovnání s warfarinem jde však o nákladné léky. Myslím, že v nejbližších letech k nějakému velkému zlomu nedojde.
A komunikovat s pacienty bude zapotřebí vždy, i když už tu třeba warfarin nebude," shrnuje Zdenka Minariková.
lon
Zdroj: Medical tribune