Jak funguje liraglutid v reálné praxi
V posledních letech hovoříme o diabetu jako o civilizační nemoci, která se výskytem podobá epidemii. V boji proti této nemoci zůstává na prvním místě metformin jako tzv. zlatý standard léčby, na druhou pozici se řadí všechny ostatní léky, které máme v současné době v boji s diabetem k dispozici, včetně inzulinu. Hovoříme‑li o moderní léčbě diabetu, jedná se především o jednu z posledních lékových skupin, a to jsou léky využívající schopnosti inkretinů.
Léčbu založenou na bázi inkretinů tvoří dvě lékové skupiny. Jsou to inkretinová mimetika, tzv. DPP4 inhibitory, anebo inkretinová sekretagoga, tzv. GLP‑1 analoga. Prvním představitelem GLP‑1 analog byl exenatid, který byl extrahován ze slin ještěra korovce jedovatého (Heloderma suspectum). Od září 2010 máme k dispozici i další GLP‑1 analog, a to liraglutid – přípravek Victoza.
Protože je tento přípravek k dispozici v lékárnách u nás i v jiných státech Evropy více než tři roky, máme nyní nejen data z klinických studií, které byly realizovány před uvedením tohoto léku do reálné praxe, ale i zkušenosti z běžného užití v ambulancích. Efekt dlouhodobé terapie potvrzují tedy i data z reálné klinické praxe.
EVIDENCE je observační multicentrická postmarketingová studie, která hodnotí efektivitu a bezpečnost terapie liraglutidem po dvou letech. Hlavním kritériem úspěšnosti terapie bylo množství pacientů, kteří dosáhli poklesu glykovaného hemoglobinu HbA1c pod 7 % dle DCCT. Tato studie byla prováděna na žádost French National Health Authority.
Do studie bylo zařazeno 3 137 pacientů, po roce pokračovalo 2 433 (77,6 %) pacientů. Z celkového počtu u 2 297 (94,4 %) pacientů byla k dispozici informace o délce trvání diabetu, u 2 161 (88,8 %) pacientů byla k dispozici ostatní kompletní terapie.
Pacienti byli rozděleni do tří skupin podle délky trvání diabetu: 0–5 let, 6–10 let a nad 10 let. Další stratifikace byla podle způsobu léčby: zda byli léčeni 1 PAD, 2 PAD, 3 PAD, kombinací PAD s inzulinem. Studie prokázala větší úspěšnost terapie u pacientů, kteří měli diabetes kratší dobu a užívali menší počet antidiabetik, tedy jednoznačně profitovali pacienti s časně nasazeným liraglutidem.
Nejčastějším důvodem ukončení terapie z hlediska tolerance byly gastrointestinální potíže, jejich výskyt byl nezávislý na délce trvání diabetu a způsobu léčby (graf 1, graf 2, graf 3).
Dalším sledováním efektivity a bezpečnosti liraglutidu v dlouhodobé praxi je práce italského pracoviště Paola Ponzaniho. Cílem tohoto pozorování bylo hodnotit změnu klinických parametrů po 20–24 měsících a efektivně identifikovat fenotyp pacientů, kteří budou pro tuto terapii vhodní.
Sledováno bylo 205 pacientů, liraglutid byl přidán jako další terapie u 39 % z nich, u zbylých 61 % nahradil liraglutid některé PAD. Obě možnosti byly využity jak u pacientů s kratší dobou trvání diabetu 5 let (21 %), tak u pacientů s diabetem trvajícím více než 15 let (32 %). Liraglutid byl použit v mnoha terapeutických schématech, včetně kombinace s inzulinem (20 %).
Analýza potvrzuje, že liraglutid je v klinické praxi bezpečný, efektivní a dobře tolerovaný lék. Je schopen účinně snížit lačnou glykémii, HbA1c, hmotnost, má pozitivní efekt na systolický tlak krve a lipidový profil. I když největší efekt má u pacientů, kteří mají diabetes krátce a jsou léčeni pouze metforminem, je to výborná terapie i při déletrvajícím diabetu a léčbě více antidiabetiky (graf 4, graf 5).
Další retrospektivní studii z klinické praxe prováděla Ciara M. Mulligan a její kolektiv, publikována byla v březnu 2013.
Probíhala v Irsku, a náběr pacientů byl od června 2009 do září 2010, kdy byl liraglutid předepsán 193 pacientům. Vstupní glykovaný hemoglobin byl 9 %, průměrný věk 55,8 roku a délka trvání diabetu byla 8,8 roku. Muži tvořili 66,8 % pacientů, průměrná doba návštěvy po nasazení terapie byla 13,5 týdne a přišlo na ni 174 (90,2 %) pacientů. Byla jim předepsána dávka 0,6 mg liraglutidu, při toleranci gastrointestinálního traktu byla tato dávka navýšena na 1,2 mg. Průměrná změna glykovaného hemoglobinu od iniciační návštěvy byla 0,9 % – z 9 na 8,1 % (ze 75 mmol/mol na 65 mmol/mol). Došlo k poklesu hmotnosti v průměru o 2,4 kg a snížení systolického tlaku o 2 mm Hg. Vedlejší gastrointestinální účinky byly u 23 pacientů (11,9 %). Z hlediska bezpečnosti terapie, kde hlavním kritériem je výskyt hypoglykémií, došlo k výskytu v 11 případech (5,7 %). Nebyla zaznamenána žádná závažná hypoglykémie vyžadující asistenci druhé osoby anebo hospitalizaci. Hypoglykémie byly vždy v kombinaci s jinou léčbou. 81,8 % pacientů bralo sulfonylureu jako konkomitantní medikaci, 0,09 % bylo léčeno inzulinem. Z pohledu velikosti dávky inzulinu po nasazení liraglutidu se bazální dávka změnila ze 70,6 na 70,0 U a bolusová dávka ze 79,4 na 76,3 U, došlo tedy k mírnému snížení potřeby inzulinu. Glykovaný hemoglobin, jak bylo uvedeno, měl průměrnou počáteční hodnotu 9,2 (± 1,3 %; 77 mmol/mol), redukce po nasazení liraglutidu byla 0,8 % (± 1,1 %).
Také u nás v republice máme data z reálné praxe – sledování vlivu terapie liraglutidem u pacientů s diabetem 2. typu nedosahujících dostatečné kompenzace diabetu stávající terapií, kteří byli léčeni liraglutidem nejméně tři měsíce. Tato observační studie se jmenovala BIVI, jsou v ní data z 21 diabetologických ordinací. V prvních 6 měsících terapie liraglutidem došlo k poklesu BMI z 38,6 kg/m2 na 36,75 kg/m2, glykovaný hemoglobin se snížil o 1,2 % ze 7,18 na 5,98 %. Došlo také ke zmenšení obvodu pasu.
Ze své vlastní praxe a tříleté zkušenosti s terapií liraglutidem mohu potvrdit efektivnost terapie, kdy u pacientů na terapii delší než 2 roky přetrvává snížení glykovaného hemoglobinu o 1 %. Asi 30 % pacientů ukončuje léčbu – nejčastějším důvodem jsou finanční důvody, méně gastrointestinální potíže. Nejvíce profitují pacienti s délkou trvání diabetu méně než 5 let léčení monoterapií. U těchto pacientů je nejvýraznější pokles glykovaného hemoglobinu a také nejdéle trvající efekt terapie.
Definovat optimálního pacienta pro léčbu není jednoduché. Vybrala jsem z databáze náhodně 20 pacientů, kteří měli nasazen liraglutid v období od srpna 2011 do prosince 2011. Tento soubor tvořilo 12 žen a 8 mužů. Průměrný věk byl 54 let a BMI se pohyboval od 33 do 39. Více pacientů mělo BMI nad 35 (14 pacientů). Po roce léčby na terapii zůstávalo 15 pacientů, po dvou letech 12 pacientů. Ze skupiny s BMI pod 35, která si přispívala na léčbu (tvořilo ji 6 pacientů), v prvním roce odpadl jeden pacient. Po dvou letech v této skupině zůstává na léčbě jen jeden pacient a zbylí čtyři léčbu ukončili. U všech pacientů této skupiny došlo ke zlepšení kompenzace diabetu a k mírnému poklesu hmotnosti o 2–4 kg; důvody ukončení léčby byly vesměs finanční.
Ve skupině pacientů, kteří dostávali liraglutid v úhradě pojišťovny, v prvním roce léčby odpadli tři pacienti, ve druhém roce jeden pacient.
Důvodem přerušení podávání liraglutidu v prvním roce léčby byl nedostačující efekt terapie u jednoho pacienta, u zbylých dvou gastrointestinální potíže. Jednalo se především o nauzeu v takové míře, kterou pacienti netolerovali. Ve druhém roce léčby bylo důvodem jejího ukončení zhoršení diabetu a nutnost převedení na intenzifikovaný inzulinový režim.
Nejlepší zlepšení kompenzace bylo u pacientů, kde zároveň došlo k největšímu poklesu hmotnosti o 4 a více kilogramů, ale pokles glykovaného hemoglobinu byl i u pacientů, kteří neredukovali vůbec. Liraglutid je především antidiabetikum, nikoliv antiobezitikum, a váhový efekt je velmi příznivým účinkem léčby. Nicméně zlepšení kompenzace diabetu není podmíněno poklesem hmotnosti. Rekordmankou souboru je 35letá žena s poklesem hmotnosti o 11 kg, snížením BMI z 37 na 33 a poklesem glykovaného hemoglobinu o 1,4 %. Závěrem mohu jen potvrdit, že lepší a dlouhodobější efekt vidím u pacienta s kratším trváním nemoci, mobilního, schopného zvýšit fyzickou aktivitu, ale především motivovaného a ochotného spolupracovat.
Zdroj: Medical Tribune