Jak dál při revaskularizaci pacientů s ICHS ? Intervenčně, nebo chirurgicky?

Obě tyto metody prodělaly v posledních letech zásadní vývoj. Při ACB se začaly častěji používat arteriální štěpy s prokázanou lepší dlouhodobou průchodností (obr. 1, 2). Rozšířily se i operace bez použití mimotělního oběhu, někdy v kombinaci s "no touch" technikou, kdy se nenakládá nástěnná svorka na ascendentní aortu. Tímto postupem dojde ke snížení nejobávanější časné komplikace - embolizace ateromatózních hmot ze stěn aorty a následnému vzniku cévní mozkové příhody (CMP).

Také v oblasti perkutánních intervencí (PCI) trvale dochází k technickému vylepšování - původní balonková angioplastika byla již téměř zcela opuštěna a pro zlepšení dlouhodobých výsledků se používají stenty, které zaznamenaly obrovský vývoj - od původních klasických kovových (bare metal stent - BMS) přes stenty, jejichž povrch je potažen léky (drug eluted stents - DES), až k poslední generaci stentů vyrobených ze vstřebatelného materiálu.

Role těchto dvou metod v léčbě chronické stabilní ICHS se vyvíjí a je často předmětem "plamenných" odborných diskusí.
Základním měřítkem by měl být především prospěch pacienta a v této souvislosti je třeba vzít v úvahu i pokroky v klasické medikamentózní léčbě, které s oběma metodami úzce souvisejí, a nutnost agresivní změny životního stylu.
Výsledkem vývoje v revaskularizačních metodách je mírný pokles celkového počtu nemocných operovaných pro ICHS, který je na úkor prostých revaskularizací, počty kombinovaných výkonů (ACB + další výkon nejčastěji na chlopních) mají spíše mírně narůstající tendenci (obr. 3).

Mezi chirurgickou léčbou a PCI existuje několik rozdílů. Zásadním rozdílem je fakt, že periferní anastomózy aortokoronárních bypassů se našívají na střední části věnčitých tepen, což umožní překlenout jejich celý rizikový proximální úsek. Naproti tomu PCI obnovuje průchodnost nativního lumen věnčitých tepen, takže nemůže zabránit vzniku stenóz těsně nad a pod implantovaným stentem. Mimo to zde existuje i riziko restenózy ve vlastním stentu.

Dalším rozdílem je nutnost agresivní antiagregační léčby po PCI (zejména u DES stentů) s možnými negativními dopady. Z pohledu pacienta je chirurgická revaskularizace invazivnější a je spojena s delší dobou hospitalizace. V posledních 10 až 15 letech byla publikována řada studií porovnávajících výsledky obou metod.

Většinou dospěly k velmi podobným závěrům. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v časné nebo střednědobé mortalitě (kromě studie SOS, která prokázala nižší mortalitu ve skupině chirurgické revaskularizace), pacienti léčení PCI měli nižší výskyt mozkových příhod, ale byli méně často zbaveni příznaků onemocnění (anginy pectoris) a statisticky častěji museli být znovu léčeni PCI nebo chirurgickou revaskularizací. V době uveřejnění výsledků byly studie často podrobovány kritice jak ze strany kardiologů,

Dokončení na str. 3

tak i kardiochirurgů. Kardiologové poukazovali na používání zastaralých stentů, kardiochirurgové naopak na selekci pacientů (často bylo v souborech vysoké zastoupení pacientů s onemocněním jedné nebo dvou tepen, což neodráží každodenní realitu) a nízké procento použití tepenných revaskularizací.

Co prozradila studie SYNTAX

Ráznou odpověď na otázku, která z obou metod je vhodnější pro léčbu nejčastěji přicházejících pacientů s ICHS, tedy s postižením všech tří tepen, měla přinést studie SYNTAX. Tato prospektivní, multicentrická, randomizovaná studie, která byla sestavena za účasti kardiologů a kardiochirurgů, se týkala všech přicházejících pacientů s uvedeným postižením koronárního řečiště. Pacienti byli po koronarografii posouzeni oběma odborníky, a pokud byli vhodní k léčbě oběma metodami, byli randomizováni pro jednu z nich. Pokud byli vhodní jen pro jednu metodu, byli zařazeni do registru. Jako primární end point byl stanoven počet velkých srdečních a cerebrovaskulárních událostí (MACCE), tj úmrtí, cévní mozková příhoda, infarkt myokardu a nutnost opakované revaskularizace.

Hned při zařazování do studie se ukázalo, že ze 3 075 pacientů bylo vhodných pro randomizaci jen 1 800. Ze zbylých 1 275 byla naprostá většina (1 077) zařazena do větve pacientů, kteří byli vhodní jen pro chirurgickou revaskularizaci. Důvodem u 93 % z nich byla komplexní anatomie nebo uzávěr tepny nevhodný pro PCI. Do registru pro PCI bylo zařazeno jen 198 pacientů, většinou z důvodů vysokého rizika operace pro významné komorbidity nebo proto, že neměli dostatek materiálu pro aortokoronární bypassy (obr. 4).

Obě randomizované skupiny si byly velmi podobné v předoperačních charakteristikách (věk, pohlaví, DM, metabolický syndrom, prodělaný IM, hypertenze, hyperlipidémie, charakter anginy pectoris, EF LK, Euroskóre).

Při léčbě byla snaha o kompletní revaskularizaci (implantace stentu nebo přemostění všech tepen s významnou stenózou a průměrem nad 1,5 mm). Tohoto cíle bylo dosaženo častěji ve skupině ACB (63,2 %) než u PCI (56,7 %, p = 0,005). Ve skupině ACB byl použit jeden nebo více tepenných štěpů u 97,3 % pacientů a počet distálních anastomóz byl 3,2/pacienta. Ve skupině PCI bylo v průměru použito více než čtyř stentů a u třetiny pacientů byla jejich celková délka větší než 10 cm.

Výsledky v randomizovaných skupinách po 12 měsících ukázaly, že frekvence MACCE byly statisticky signifikantně vyšší ve skupině PCI (17,6 %) než ve skupině ACB (12,3 %, p = 0,002). Trend vyššího výskytu MACCE byl i v dalších dvou letech, takže po 36 měsících sledování se velké komplikace vyskytly u 20,2 % pacientů po ACB a u 28,0 % pacientů po PCI. Při zohlednění komplexnosti koronarografického nálezu (SYNTAX skóre) bylo zjištěno, že závažnější forma postižení koronárního řečitě nemá vliv na MACCE v chirurgické skupině, ale ve skupině PCI frekvence MACCE se zvyšováním SYNTAX skóre narůstá.

Dalším rozborem se ukázalo, že tento rozdíl v MACCE jde většinou na úkor nutnosti opakované revaskularizace (ve skupině ACB jen 5,9 %, ve skupině PCI 13,5 %, p < 0,001 po roce a 10,7 % u ACB a 19,7 % u PCI po třech letech). Frekvence CMP byla celkově nízká, ale vyšší ve skupině ACB (2,2 %) než ve skupině PCI (0,6 %, p = 0,003 po roce, po třech letech je tendence k menšímu rozdílu - 3,4 % u ACB a 2,0 % u PCI).

Infarkt myokardu vznikl u 3,3 % pacientů s ACB a u 4,8 % pacientů po PCI během prvního roku (nevýznamný rozdíl), ale v dalších dvou letech byl výskyt statisticky vyšší ve skupině PCI. Po 36 měsících se vyskytl u 7,1 % oproti 3,6 % ve skupině ACB. V celkové mortalitě se obě skupiny statisticky nelišily (6,7 % po ACB a 8,6 % po PCI za tři roky), i když ve skupině úmrtí z kardiálních příčin byla po roce tendence k vyššímu výskytu ve skupině PCI (3,7 %) než ve skupině ACB (2,1 %, p = 0,05) (tab.). Výsledky 36měsíčního sledování u skupiny pacientů zařazených do registru pro chirurgickou revaskularizaci (tedy s horším koronarografickým nálezem) překvapivě ukázaly ještě lepší výsledky než u pacientů randomizovaných pro chirurgickou léčbu. MACCE se vyskytly u 8,8 % nemocných po 12 měsících a u 16,4 % po třech letech.

Po 12 měsících zemřelo 2,5 % pacientů, CMP prodělalo 2,2 % pacientů a další revaskularizace byla nutná jen u 3,0 % pacientů. Naopak výsledky pacientů z registru pro PCI byly horší - MACCE se vyskytly u 20,4 % pacientů po roce a u 38,0 % pacientů po třech letech, opět většinou na úkor nutnosti opakované revaskularizace (12,0 %), ale i úmrtí (7,3 %). Vyšší procento úmrtí je jistě dáno vyšším rizikem této skupiny nemocných (Euroskóre 5,8 oproti 3,9 u skupiny ACB).

Přesto, že tato studie má řadu limitací, v nynější době nejreálněji odráží současné možnosti a výsledky revaskularizace myokardu u pacientů s onemocněním tří tepen a/nebo stenózou kmene.

Ze studie lze vyvodit následující závěry:

* Z pacientů se stenózou kmene levé věnčité tepny a/nebo onemocněním tří tepen bylo zařazeno k randomizaci (tedy léčbě oběma metodami) jen 58,5 % nemocných. Více než třetina (35 %) pacientů byla vhodná pouze k chirurgické revaskularizaci a 6,5 % k PCI (pacienti zařazeni do registrů).

* Vzhledem ke statisticky častějšímu výskytu MACCE (kombinace úmrtí, IM, CMP a nutnosti opakované revaskularizace) u pacientů léčených PCI zůstává chirurgická revaskularizace standardním léčebným postupem pro tuto skupinu nemocných. PCI zůstává jako alternativa jen u méně komplexního postižení koronárního řečiště.

* V dalším sledování lze očekávat další divergenci výsledků, neboť v chirurgicky léčené skupině pacientů byla častěji dosažena kompletní revaskularizace, která je velmi důležitým prognostickým faktorem.

* Výsledky chirurgické revaskularizace ve skupině pacientů zařazených do registru (většinou závažnější koronarografický nález) se nelišily od výsledků, kterých bylo dosaženo v randomizované skupině.

Studie SYNTAX potvrdila lepší výsledek chirurgické revaskularizace v porovnání s PCI u pacientů se stenózou kmene levé věnčité tepny nebo onemocněním tří tepen, a zůstává tak pro tuto skupinu nemocných standardním léčebným postupem.

Zdroj: Medical Tribune