Jak číst novou úhradovou vyhlášku?

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.,

předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

I přes opakované ujišťování, že dohoda pro všeobecné praktické lékaře, která byla uzavřena, bude respektována, došlo ke změnám, které mohou podle našeho názoru ohrozit kvalitu poskytované léčebně preventivní péče. Z uvedeného důvodu bude naše profesní organizace SPL ČR vést jednání s příslušnými subjekty o nezbytné nápravě. V opačném případě jsme připraveni podpořit oprávněné protesty, tak jak plyne z přijatého prohlášení z XXXII. výroční konference SVL ČLS JEP ze dne 7. listopadu 2013 ve Zlíně.

MUDr. Michal Bábíček,

místopředseda Sdružení praktických lékařů ČR

Návrh úhradové vyhlášky známý k 13. listopadu 2013 nejhůře dopadl na praktické lékaře. Ze strany MZ ČR nebyl dodržen slib respektovat dohodu PL s pojišťovnami z DŘ o cenách a regulacích ani nebylo praktickým lékařům přidáno nic z předpokládaného vyššího výběru pojistného v roce 2014. Současný návrh povede k poklesu příjmů PL a vinou regulací povede ke zhoršení dostupnosti léků a vyšetření pro pacienty. Je třeba zdůraznit, že praktický lékař musí mít vyrovnané hospodaření a nemůže opakovaně spoléhat na zázrak jménem oddlužení ze strany státu. Již 5 let stagnuje výše kapitace a každým rokem stále více dotujeme provoz ordinací z ceny naší práce. Tento stav je neudržitelný a povede k hlasitým protestům.

MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů

Po přečtení návrhu úhradové vyhlášky MZ na rok 2014, jak byla rozeslána k připomínkám 12. listopadu 2013, jsem nabyl názoru, že se na MZ museli zbláznit. V minulých dnech jsme opakovaně slyšeli vyjádření, že našemu segmentu bude přidáno 500 mil. Kč, což by znamenalo cca 2 % navíc. Když se ale podíváte do návrhu vyhlášky, NIKDE to tam nenajdete. Místo toho najdete nezměněnou hodnotu bodu, která má být velmi složitým (jsem přesvědčen, že pro prakticky všechny lékaře nekonzumovatelným) výpočtem mimo jiná omezení také fixovaná na rok 2012. Pravidla pro regulace dle mého názoru vůbec nerespektují nález Ústavního soudu z 30. října 2013. Jsou prakticky se stejnými limity a stejnými srážkami, jako byly dosud, a budou‑li uplatněny čistě a jen matematicky, postihnou cca 50 % poskytovatelů ambulantní specializované péče. Rada SAS již pracuje ve spolupráci s Koalicí soukromých lékařů na důrazném protestu proti tomu, co navrhuje MZ. Jde o jednoznačný pokus diskriminovat pacienty, kteří mají tu „smůlu“, že jejich onemocnění je řešitelné ambulantně a že se rozhodli chodit k lékaři, který neprovozuje ambulanci v rámci některé nemocnice.

Bc. Radka Černá,

vedoucí Úseku zdravotních pojišťoven MOÚ Brno

Ze základních parametrů úhradové vyhlášky pro rok 2014 vyplývá pozitivní – růstový trend pro poskytovatele akutní lůžkové péče, což je po restriktivní úhradové vyhlášce pro rok 2013 velmi důležité. Stejně tak je příznivé avizované zjednodušení mechanismů úhrad a výpočtu úhrady. Pro mě jako pro zástupce specializovaného zdravotnického zařízení je překvapující, že nedochází k žádnému sdělení ohledně financování tzv. centrové biologické léčby. Objem této péče je pro každé centrum výraznou položkou a zcela jistě zajímá i zdravotní pojišťovny, jak budou nastaveny principy úhrady pro stávající diagnostické skupiny a především pro ty nově vstupující do úhrady z veřejného zdravotního pojištění, které představují další finanční nárůst.

Mgr. Oldřich Tichý,

vedoucí tiskového oddělení a tiskový mluvčí VZP

Úhradovou vyhlášku pro rok 2014, kterou dnes představilo ministerstvo zdravotnictví, považuje VZP za velmi zodpovědně zpracovanou. Ministr zdravotnictví se svým týmem udělal velký krok směrem k odstranění historické nerovnováhy v rámci celého úhradového systému, a to jak směrem k poskytovatelům, tak i k plátcům. Po rychlé analýze, kterou jsme si provedli, se s ministerstvem zdravotnictví neshodujeme pouze v očekávaném růstu výběru pojistného, ve kterém jsme již tradičně pesimističtější, a to o cca 2,5 mld. korun. Jsme přesvědčeni, že řešením může být např. snížení hodnoty dolního risk koridoru o několik (cca 5) procentních bodů. Je třeba zdůraznit, že pokud by se potvrdil náš předpoklad nižšího růstu výběru pojistného, bude VZP v příštím roce opět hospodařit s negativním saldem, a to ve výši cca 2,8 mld. Po započtení propadu z předchozích období tak hrozí deficit necelých 5 mld. korun. Tuto situaci bude možno řešit např. dalším navýšením platby, odkupem pohledávek a samozřejmě dalším manažerským snižováním nákladů celého systému.

Ing. Ladislav Friedrich,

ředitel Oborové zdravotní pojišťovny

Návrh úhradové vyhlášky, kterou představilo v úterý 12. listopadu 2013 Ministerstvo zdravotnictví ČR, musí být detailně zkoumán a oponován. Již při prvních rozborech však má podle mého názoru několik mimořádně velkých problémů.

Prvním problémem je uváděný odhad nárůstu příjmů. Na straně příjmů nelze v žádném případě počítat s nárůstem výběru pojistného o 6 mld. Kč, jak kalkuluje odhad MZ. Současné predikce hovoří o významně nižším nárůstu okolo 2 %, tedy někde pod 4 mld. Kč, a to i za předpokladu, kdy přijmeme již vcelku optimistický odhad MF. Vyhláška tak nejen počítá s výdaji vyššími, než lze očekávat na příjmové straně, ale překračuje i takto nadhodnocený odhad příjmů o dalších 1,2 %, tedy o více než 2,3 mld. Kč. Jen tyto chyby generují deficit přes 4 mld. Kč. Je přitom trvalou praxí, že kalkulace dopadů úhradové vyhlášky ze strany MZ se od skutečných výdajů opět o další jeden až dva procentní body liší.

Druhým problémem je transparentnost a srozumitelnost vlastní vyhlášky určující výdaje zdravotních pojišťoven. Vyhláška je obsahově opět složitější než v roce 2013 a nově obsahuje množství neověřitelných koeficientů a dalších nových prvků. Především úhrada za akutní lůžkovou péči, která by měla být hrazena platbou za případ, nevychází z podkladů zpracovaných Národním referenčním centrem, které je pověřeno kultivací tohoto systému, a to za účasti jak zdravotních pojišťoven, tak i zástupců poskytovatelů zdravotních služeb a ministerstva zdravotnictví. Je pak nepochopitelné, proč byla klasifikace úhrad takto změněna. Rovněž použité koeficienty nárůstu počtu pojištěnců u jednotlivých pojišťoven vůbec neodpovídají skutečnosti.

Třetím problémem je absolutní nevyváženost vyhlášky, pokud jde o navyšování výdajů. Jde především o nárůst v segmentu lůžkové péče, kde je akumulován veškerý nárůst úhrad. Skutečný nárůst úhrad v tomto segmentu však může dokonce významně překročit i deklarovaný záměr nárůstu o 14 %. Toto navyšování se navíc děje jednoznačně na úkor ambulantní sféry a takto disproporční tempa růstu systém dále destabilizují. Přitom ani u akutní lůžkové péče nedojde k deklarovanému sjednocení cen. Někde ceny extrémně narostou a jinde se mohou i snížit.

Extrémní dopad vyhlášky na bilanci systému ještě vynikne, pokud vyjdeme z předpokladu, že největší zdravotní pojišťovna VZP se musí se svou úhradou pohybovat v reálném světě disponibilních zdrojů a jakékoliv větší navýšení je tak nereálné. Pak ovšem buď bude i VZP generovat od počátku další deficit, nebo vyhláška zcela nezodpovědně kalkuluje s navýšením úhrad od zaměstnaneckých pojišťoven k nemocnicím o desítky procent. Takový meziroční deficit ale nejde financovat z rezerv a v závěru roku 2014 bude MF muset řešit mnohem hlubší a větší krizi ve financování než letos. Již rok 2013 ukázal, že i stagnace nebo malý pokles úhrad vyvolá extrémní napětí. Nová vláda tak zdědí do roku 2014 opravdu velký problém.

MUDr. Milan Kubek,

prezident ČLK

Bezostyšnost, s níž Ministerstvo zdravotnictví ignoruje rozhodnutí Ústavního soudu, je vskutku zarážející. Navržená úhradová vyhláška je v porovnání s vyhláškou č. 475/2012 Sb. ještě složitější a její komplikované matematické vzorce prakticky znemožňují nejenom soukromým lékařům, ale i nemocnicím odhadnout, kolik vůbec za svoji práci dostanou od pojišťoven zaplaceno.

Plošné regulace, odmítnuté Ústavním soudem, zůstávají bez zásadní změny, snad jen s tím rozdílem, že zdravotní pojišťovna jejich uplatnění nesmí prominout. Zásadní rozpor mezi nároky pacientů garantovanými Ústavou ČR a zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, na straně jedné a ministerskou vyhláškou, která jako podzákonná norma nižší právní síly tyto nároky v rozporu s Ústavou omezuje, zůstává. Lékaři, kteří nechtějí porušovat etický kodex svého povolání, mají být v rozporu s názorem Ústavního soudu i nadále nuceni část zdravotní péče poskytovat zdarma, část léků a zdravotnických prostředků nebo indikovaných vyšetření platit svým pacientům ze svého.

Bezbřehé vyšetřování a zbytečné předepisování léků jistě není ku prospěchu pacientů a logicky by mohlo finančně zruinovat systém veřejného zdravotního pojištění. Ústavně konformním řešením je podle lékařské komory fungující revizní systém zdravotních pojišťoven, které neindikované výkony a léky nemusejí platit. Při svých kontrolách se přitom mohou zaměřit na zdravotnická zařízení vykazující podezřelý nárůst výkonů či nákladů. Údajů k porovnání mají dostatek.

Výhradu Ústavního soudu, že zdravotnická zařízení musejí znát dopředu limity pro úhradu i pro náklady na léky a zdravotnické prostředky, tvůrci vyhlášky ignorovali zcela. Pojišťovny jsou povinny tyto údaje sdělit svým smluvním partnerům až do 30. června 2014. To znamená i příští rok, tak jako letos, celé první pololetí práci bez jakéhokoli povědomí, kolik za ni nakonec dostaneme zaplaceno.

Výtku Ústavního soudu, že nesmluvní zdravotnická zařízení nemohou být diskriminována nižší cenou bodu za poskytování neodkladné péče, kterou nesmějí odmítnout, vyřešilo ministerstvo opravdu originálním způsobem. Úhradová vyhláška toto téma ignoruje s tím, že podle důvodové zprávy hodlá ministerstvo hodnotu bodu v tomto případě stanovit cenovým výměrem. Tedy diskriminace zůstane, jen bude schována v jiné právní normě.

Výtku Ústavního soudu, že jednotliví poskytovatelé nemohou dostávat za stejné výkony zaplaceno odlišně a že pro ně nemůže platit rozdílná hodnota bodu, „vyřešilo“ ministerstvo tím, že například každý ambulantní specialista bude mít svoji individuální hodnotu bodu. Čím více bude soukromý lékař pracovat a čím bude mít složitější pacienty, tím pro něj bude platit nižší hodnota bodu. Ve své důvodové zprávě ministerstvo toto okrádání soukromých lékařů eufemisticky nazývá „množstevní slevou“.

Úhradová vyhláška pro rok 2014 je jedním z hlavních témat pro diskusi s ministrem zdravotnictví Holcátem na víkendovém sjezdu ČLK v Brně. Již nyní však mohu říci, že ministerstvem předložený návrh je pro ČLK naprosto nepřijatelný.

MUDr. Petr Chudomel,

ředitel Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Faktem je, že úhradová vyhláška pro rok 2014 mě opět překvapila, a to je, po přečtení té loňské, co říct! Započatý systém sbližování základních sazeb jak mezi nemocnicemi, tak mezi pojišťovnami mizí… hlavě mizí kontinuita a předvídatelnost několik let budovaného systému DRG. Vyhláška nás nutí pracovat se záměrně jinými pojmy, než se kterými se pracovalo doposud. Cíl je jasný – zmást a dezorientovat. K zakonzervování historických úhradových asymetrií mezi jednotlivými nemocnicemi (přilití peněz velkým nemocnicím na úkor menších a malých) slouží další proměnná – koeficient specializace, který preferuje ty nejnákladnější výkony spadající do gesce velkých nemocnic.

Zatím si ani netroufnu předvídat, jak se ÚV projeví v nemocnici naší velikosti. Potenciál pro nárůst úhrad tam sice nějaký je, ale nedovedu ho odhadnout a modelace v našich podmínkách není otázkou dnů, ale týdnů. Přitom je jasné, že vyšších úhrad lze dosáhnout pouze zvýšenou obtížností výkonů (nákladově náročné), jejich vyšší četností anebo snížením extramurální péče. Prostor v nemocnici našeho typu pro to nevidím. Doplňuji, že vyžádaná péče (extramurální péče) se odečítala již vloni.

Tento systém jednoznačně snižuje úhrady nemocnicím za pojištěnce VZP (my jich máme 75 %!) a navyšuje úhradu za pacienty zaměstnaneckých pojišťoven, které se tomu ale nepochybně budou bránit. Nakonec ještě další nevyjasněnosti na straně nákladů – nejistota s vybíráním tzv. regulačních poplatků, snížení kurzu koruny může znamenat 5–7% nárůst cen léků a materiálu, DPH na léky…?

MUDr. Pavel Chrz,

prezident České stomatologické komory

Úhradová vyhláška na rok 2014 je pro nás velkým zklamáním a důkazem toho, že slibům, byť z úst ministra zdravotnictví, se nedá věřit. Zcela nedávno na valné hromadě zubních lékařů ministr veřejně přiznal, že minimálně část zubní péče je finančně podhodnocená, a přislíbil, že se požadavky zubních lékařů bude zabývat. Úhradová vyhláška tomuto slibu neodpovídá a převedení téměř všech finančních prostředků získaných navýšením plateb za státní pojištěnce do segmentu lůžkové péče zcela jednoznačně považujeme za diskriminaci celého ambulantního sektoru.

Jako významní představitelé segmentu ambulantní péče nesouhlasíme s takto jednostranným sanováním potřeb nemocnic a v prohlášení sněmu České stomatologické komory ze dne 10. listopadu 2013 jsme ministra zdravotnictví upozornili, že trpělivost zubních lékařů je již vyčerpána. V případě potřeby připravíme a budeme i realizovat protesty, které ministerstvu zdravotnictví připomenou, že ambulantní sektor je nejen významnou, ale současně i nenahraditelnou částí zdravotního systému. Jsou to ambulantní lékaři, kteří svou preventivní péčí zajišťují, že mnozí z jejich pacientů, kteří by následně využívali drahou lůžkovou péči, se do nemocnic vůbec nedostanou. Většina civilizovaných zemí si význam prevence uvědomuje a finanční prostředky směřuje tam, kde jsou využívány nejúčelněji, tedy do primární péče.

MUDr. Libor Vylíčil,

ředitel Litomyšlské nemocnice, a. s.

Po zběžném prvním seznámení s návrhem nové úhradové vyhlášky lze konstatovat, že pokračuje (i když to tak nepojmenovává) v restrikcích vůči poskytovatelům zdravotních služeb. Snížená technická sazba, komplikovanost výpočtů, úhrada vyžádané péče specializovaným centrům bude znamenat menší úhrady pro většinu nemocnic. U nás právě probíhá modelace a tudíž se úplně konkrétně, o kolik dostaneme méně, nejsme zatím schopni vyjádřit. Myslíme si ale, že slibované navýšení úhrad za státní pojištěnce se v hospodaření nemocnic pozitivně neprojeví.

MUDr. Eduard Bláha,

prezident Svazu léčebných lázní ČR

Je jasné, že dokud aspoň částečně nenahradíme solidární daň skutečným pojištěním, bude v systému stoupat napětí trvale. Populace bude stárnout a ekonomika slábnout. Role Ministerstva zdravotnictví je ve stávajícím právním prostředí nezáviděníhodná. Regulovat objem výdajů musí. Rozhodně ale ne odmítáním platby za výkon, nicméně stanovení jeho maximální ceny se v omezeném rozpočtu vyhnout nejde.

Musím říci, že zveřejněné parametry úhradové vyhlášky mě potěšily. O její včera zveřejněné podobě to už ale neplatí. Ministerstvo zdravotnictví deklarovalo, že ve vyhlášce zvýší lázním a ozdravovnám úhradu na den o 100 Kč, aby kompenzovalo výpadek regulačních poplatků. Provedlo to ale tak, že o 100 Kč zvýšilo tzv. minimální ceny. To jsou jen teoretická minima pro lázně‑nelázně, tedy lázně nepoužívající přírodní léčivé zdroje. Jinými slovy zvýšilo zbytečnou a teoretickou cenu, která s realitou nemá nic společného a je hluboko pod cenami platnými letos. Pokud by v připomínkovém řízení tento paragraf neprošel revizí, tak by lázním ceny nevzrostly a výpadek regulačního poplatku by řadu z nich pohřbil. Ona stokoruna je totiž zhruba 10 % příjmu na ošetřovací den a v kombinaci s letošním výpadkem objemu lázeňské péče o 50 % kvůli indikačnímu seznamu by šlo o pomyslný poslední hřebíček.

Zdroj: Medical Tribune