Inzulin v léčbě diabetu 2. typu

Postmoderní doba (možná už jsme ji překonali, ale ještě jsem nepostřehl, že by někdo současnost zase opět nějak nazval a definoval) je zajímavá zejména tím, že rozvolňuje všechny vazby a dovoluje vše. Progresivní permanentní revolucionáři říkají, že boří dogmata, zkamenělí konzervativci říkají, že to za našich časů nebývalo a kam že to ten svět spěje.

Kampak asi jinam než ke změně. Jako ostatně po celou dobu své existence. Stejně tak, jak se mění vše, změnil se i náhled na terapii inzulinem u diabetu 2. typu.

Je sice vše dovoleno, na rozdíl od umění je však stále důležitý výsledek – bezpečná kompenzace diabetu s minimálním rizikem hypoglykémie a jiných nežádoucích účinků. V návaznosti na minulý díl můžeme tak pro obhajobu terapie inzulinem u diabetu 2. typu uvést následující fakta.

I když mají pacienti s diabetem endogenní hyperinzulinémii (aspoň v první fázi onemocnění), inzulinu je relativně málo (k překonání inzulinové rezistence), proto je možno podat jej exogenně. Nikdo neprokázal škodlivost léčby inzulinem (pokud je vedena řádně), proto je možné jej ve speciálních režimech indikovat vlastně od počátku diagnózy diabetu, vždy však s metforminem (není‑li kontraindikován) a jinými perorálními antidiabetiky.

Aplikace inzulinu perem je nebolestivá, předplněným perem pak obzvláště jednoduchá a bezpečná. Průměrný přírůstek hmotnosti při terapii inzulinem (režim bazálního inzulinu) je okolo jednoho dvou kilogramů, což pacienta nijak zásadně nepoškozuje.

Inzulinová analoga, selfmonitoring a edukace, stejně jako správná volba režimu, jsou dobrou prevencí hypoglykémie. Dokonce takovou, že v jedné studii v přímém porovnání terapie liraglutidem a inzulinem glargin byla incidence hypoglykémie shodná.

Také jsem minule zmínil obvyklou námitku, že propagace inzulinu je pouze marketingový tah farmaceutických firem, které se chtějí obohatit. K tomuto argumentu nemohu než konstatovat, že bez inzulinu by okamžitě zemřelo jen v České republice na 100 000 osob a další desítky tisíc v dohledné době. Takže dle mého názoru je více důvodů pro léčbu inzulinem u diabetu 2. typu – ale správně indikovanou a vedenou – než proti léčbě inzulinem.

Režim bazálního inzulinu: dlouhodobě účinný inzulin v jedné dávce na noc. Sníží glykémie nalačno a tím zlepší celodenní profil. Pacient titruje dávku podle glykémie nalačno. Ideální pro začátek léčby. Výhody režimu vyniknou zejména při použití inzulinových analog (inzulin glargin).

Režim bazál plus: k bazálnímu analogu se přidá jedna dávka prandiálního, krátkodobě účinného inzulinu – k jednomu z hlavních jídel. Režim bezpečný, jednoduchý, je jakousi cestou mezi bazálním inzulinem a intenzifikovanou terapií.

Režim premixovaného inzulinu: u pacientů se schopností dodržet velmi pravidelný režim. Obvykle vyšší riziko hypoglykémie proti bazálnímu inzulinu.

Režim prandiálních dávek: aktivní jedinec, selhávající sekrece inzulinu postprandiálně, indikován u menšiny nemocných. Většinou jsou to mladší lidé, kteří se hodně pohybují (mají přijatelnou glykémii nalačno).

Režim bazál/bolus: prandiální inzulin před jídlem a bazální na noc. U pacientů v terminálním stadiu vývoje diabetu 2. typu, kde je sekrece inzulinu již snížená.

Kombinace inzulinů, kombinace inzulinu s perorálními antidiabetiky. Nepřeberně možností pro individuální terapii jednoho každého nemocného. Ale nezbývá než opakovat – inzulin musí mít u pacientů s diabetem 2. typu správnou indikaci s jasně definovaným cílem léčby a potenciál inzulinu zlepšit kompenzaci při správné indikaci je prakticky nekonečný.

Správná indikace se pozná podle výsledku. Pokud je jím dosažení dobré kompenzace s minimem hypoglykémií, pak se odvážím tvrdit, že inzulin, životospráva a edukace byly, jsou a ještě dlouho budou základem terapie diabetu.

autor: MUDr. Doc. Milan Kvapil, CSc. MBA

Medicalt Tribune

Zdroj: Medical Tribune