Inzulin nemusí znamenat hypoglykémie a nárůst hmotnosti
U pacientky J. P., ročník 1942, byl diabetes diagnostikován v roce 1986. Nejprve byla léčena dietou, v roce 1988 jí byl nasazen Dirastan, pak Buformin, což byly tehdy dostupné základní PAD na našem trhu. Do naší ambulance začala docházet od jara 1989.
SA: Pacientka pracovala asi 20 let jako vychovatelka na internátu učňovského střediska. V době, kdy k nám začala docházet, jí právě zemřel otec, který měl mnoho let diabetes mellitus 2. typu, jenž byl v jeho posledních letech komplikován cévní mozkovou příhodou s trvalými následky, a proto mu pacientka chodila aplikovat inzulin. Vedle aplikace, která jí nečinila problémy, uměla také natahovat inzuliny do směsí i vyvařovat jehly a stříkačky (tak, jak to bylo v této době obvyklé).
OA: V roce 1986 pacientka prodělala operaci plic pro nález chondromu v levé plíci, který byl náhodně zachycen při prevenci – šlo o benigní nález.
Na jaře roku 1989 nebyla kompenzace diabetu optimální, pacientka měla glykémii nalačno 12,2 mmol/l, HbAlc 7,8 % /DCCT/, při výšce 161 cm vážila 82 kg, což představovalo BMI 31,6. Pacientka byla poučena o správném dietním režimu a dostala sestavenou dietu, která byla vhodná ke snížení váhy, neboť sama byla se svou hmotností nespokojena.
Spolupráce s nemocnou byla velmi dobrá, doporučený dietní režim akceptovala, realizovala a doplnila i svou fyzickou aktivitou (jízda na kole, turistika), takže se její hmotnost upravila postupně až na 75 kg v roce 1992. Léčba diabetu pokračovala kombinací perorálních antidiabetik s dobrou kompenzací. V roce 1994 byla zahájená léčba pro hypertenzi.
Selhávání PAD si vyžádalo aplikaci inzulinu
V začátku roku 1996 se v laboratorních výsledcích objevily výsledky glykémií a HbA1c, které začaly signalizovat postupné selhávání účinnosti perorální léčby – HbA1c se opakovně zvýšil nad 7,5 % /DCCT/ a glykémie nalačno nad 10 mmol/l, došlo i k mírnému zhoršení dyslipoproteinémie, která byla do té doby úspěšně léčena fibrátem. Pacientce jsme navrhli úpravu léčby podáním inzulinu na noc před spaním. V tento okamžik se ale objevil nečekaný problém. Navzdory praktické zkušenosti s aplikací inzulinu svému otci měla pacientka z této léčby nesmírné obavy. Zahájení léčby inzulinem akceptovala, chápala nutnost zlepšit kompenzaci diabetu. Jak ale přiznala, nebyla schopna smířit se s myšlenkou, že se bude muset dívat na jehlu, kterou si sama sobě píchne. Když si to přece jenom chtěla zkusit, došlo k vagové synkopě, takže tato možnost léčby byla prakticky vyloučena. Naštěstí byl v té době dostupný jednoduchý dávkovač se skrytou jehlou. Tímto Diapenem byla schopna pacientka inzulun aplikovat – aplikovala na noc středně dlouho působící inzulin NPH. Rovněž dobře zvládla i techniku selfmonitoringu glykémií, neboť i na odběrových lancetách je jehla skryta.
Po úpravě kompenzace se ale váha zvýšila na 77 kg, i když průběh byl bez komplikujících nočních či denních hypoglykémií. Jistě i v důsledku většího pracovního vytížení, které bylo způsobeno nutností pracovat na internátu na směnách, včetně nočních, došlo v dalších měsících k dalšímu zhoršení kompenzace, takže jsme léčbu asi za půl roku museli intenzifikovat obvyklým režimem s podáním krátce působícího humánního inzulinu před hlavními jídly. Kompenzace se upravila, ale váha se postupně asi za čtyři měsíce navýšila až na 79 kg. K váhovému nárůstu přispělo, že se pochopitelně objevovaly stavy hypoglykémií (spíše ve dne), které způsobovala nutnost aplikovat krátký humánní inzulin zhruba 30 minut před jídlem, a pak následný nesoulad mezi dávkou podaného inzulinu a nečekanou fyzickou aktivitou v práci. Hypoglykémie také způsobovala nutnost přizpůsobovat čas jídla požadavkům zaměstnání. Pacientka také jednou zažila nepříjemnou noční hypoglykémii, kterou způsobilo podcenění většího výdeje energie v podvečerní době. Tato událost měla pak významný vliv na její další léčbu.
Změna inzulinového režimu
Proto velkým přínosem byla možnost zahájit v roce 1997 léčbu krátkodobým inzulinovým analogem lispro, který svým rychlým nástupem účinku a možností bezprostřední aplikace a úpravy dávky před jídlem zlepšil flexibilitu léčby a také umožnil úpravou diety zastavit váhový vzestup. V roce 2002 byla ukončena výroba inzulinů v 1,5 ml cartridžích, takže pacientka již nemohla používat původní Diapen, ale naštěstí se na našem trhu objevila pomůcka PenMate, která má stejnou funkci, a pacientku jsme převedli na inzuliny firmy Novo Nordisk. V roce 2003 bylo však nutno léčbu dále intenzifikovat, neboť třikrát denně podaný krátký analog NovoRapid již nezaručil úpravu denních bazálních glykémií a bylo potřeba léčbu upravit. Protože pacientka se nechtěla vzdát výhody léčby krátkodobým analogem před jídly, byla do léčby přidána dávka ranního bazálního NPH inzulinu Insulatard při zachování noční dávky tohoto inzulinu.
Pochopitelně ani tato léčba není bez rizika hypoglykémií, proto pacientka z obavy z této zejména noční komplikace, na kterou měla stále živé nepříjemné vzpomínky (hlavně v době, kdy měla coby babička – důchodkyně – na starosti vnoučata), si někdy brala raději větší dávky jídla, a to nejen ve dne, ale také v noci. To způsobilo vedle zvýšení glykémie i nárůst váhy až na 81 kg, což ji dosti znepokojovalo.
Koncem roku 2005 byla zahájena léčba novým dlouhodobě působícím analogem – detemirem (LEVEMIR), jehož famakokinetické vlastnosti umožňují v závislosti na dávce účinnost až 24 hodin. Léčba byla změněna tak, že jsme vysadili obě dávky NPH inzulinu a zahájili podávání
jedné dávky inzulinu Levemir na noc s ponecháním aplikace inzulinu NovoRapid třikrát denně před jídlem. Dávky inzulinů byly v krátké době vytitrovány tak, aby průběh nebyl komplikován hypoglykémiemi a také zajistil dosažení hodnot dlouhodobě dobré kompenzace diabetu (Levemir 23 j, NovoRapid 7-8-9 j). Asi za pět měsíců se hmotnost pacientky postupně upravila na 77 kg, kterou pacientka udržuje s minimálními výkyvy. Její současná léčba krátkodobým a dlouhodobým inzulinovým analogem ji umožňuje vést nadále velmi aktivní život – chodí plavat (viz foto), účastní se turistických výletů, věnuje se paličkování vamberecké krajky, hlídá vnoučata a také občas ještě vypomáhá na původním pracovišti. Oceňuje, že tato léčba není provázena denními nečekanými hypoglykémiemi, a hlavně že již neruší její spánek pocitem hladu s nutností se dojídat z obavy z hypoglykémie. Během 2,5 roku této léčby neměla zatím žádnou noční hypoglykémii.
Závěr
Kasuistika této pacientky dokumentuje zvýšení kvality léčby diabetiků 2. typu, kteří již v průběhu své choroby musejí být převedeni na léčbu inzulinem. Pokud si porovnáme hodnoty HbA1c jako ukazatele kompenzace v době, kdy byla léčena intenzifikovaným režimem humánními inzuliny, byla poměrně nízká hodnota tohoto parametru 4,9 až 5,3 % /IFCC/ spojena s frekventními hypoglykémiemi a také se vzestupem hmotnosti. Po změně léčby na inzulin Levemir jednou denně s podáváním inzulinu NovoRapid třikrát denně se HbA1c významně nezměnil. V tomto období však významně klesla frekvence nezávažných denních hypoglykémií a přestaly se objevovat hypoglykémie noční. Zároveň došlo k poklesu hmotnosti. Současnou léčbu proto pacientka hodnotí velmi kladně.
Nová inzulinová analoga zkvalitnila její život z hlediska snížení obav z denních i nočních hypoglykémií, umožňuje jí aktivně upravovat dávky denního krátkodobého analoga dle jídla a aktivity. Je spokojena s opětovným poklesem váhy a její stabilitou. Kasuistika tak dokazuje, že nové inzuliny se svými farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi mohou zvýšit kvalitu života diabetiků a pomoci jim zvládnout jejich obavy spojené s léčbou inzulinem.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 15/2008, strana C4
Zdroj: