Invazivní mykotické infekce na jednotkách intenzivní péče

Zvyšující se úroveň zdravotní péče, stárnoucí populace a stále náročnější invazivní postupy diagnostiky i léčby přinášejí pro pacienty nová nebezpečí. V posledních letech se stává jedním z dominantních problémů vzrůstající incidence mykotických infekcí. V nedávné době ojedinělé onemocnění je především na jednotkách intenzívní péče (JIP) závažným problémem s vysokou mortalitou a současně významným způsobem zvyšuje náklady na léčbu pacientů. Mykotické infekce s plíživými příznaky mohou mít fatální následky. Nejčastěji se vyskytující Candida albicans si drží více než 50% četnost, ale je čím dál častěji doplňována nebo nahrazena rezistentnějšími kmeny - Candida glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis nebo C. krusei. Velmi invazivní, často hematogenní cestou se šířící Aspergillus je zatím na JIP zastoupen v jednotlivých procentech, ostatní fungální infekce jsou spíše výjimkou. 

Zkušenosti z hematoonkologických center, která invazivním mykózám u imunitně deficitních pacientů čelí dlouhodobě, nám ukazují, že na JIP budou postupně vzrůstat počty non-albicans kandid rezistentních na azoly, zvýší se incidence Aspergilových infekcí (které jsou absolutně nejčastější na hematoonkologických odděleních) a výskyt kryptokokóz, mukormykóz či fusarióz již nebude pouze raritní záležitostí. Relativně levná léčba azoly se skokově zvýší na desítky tisích korun stojící moderní terapii přípravky ze skupiny echinokandinů a lipidových polyenů.

Nejčastěji se vyskytující kandidy jsou běžnou mikroflórou každého pacienta. Vyskytují se na kůži, sliznicích gastrointestinálního (GIT) i urogenitálního traktu. Dokonce i výskyt v tracheálním aspirátu (na JIP zachyceno až u 25 % pacientů) a moči (okolo 22 % pacientů) ve většině případů nemusí způsobit klinické známky infekce. Avšak oslabený, dlouhodobě hospitalizovaný pacient velmi těžce čelí mykotické infekci a až v 50 % dojde k rozvoji multiorgánového selhání nebo smrti.

Incidence kandidových infekcí v evropských zemích se pohybuje v pásmu 2,2 - 4,3 na 100 000 obyvatel, s nejvyšším výskytem ve velkých univerzitních nemocnicích. Kandidémie je již čtvrtou nejčastější hematogenní infekcí na JIP. Toto onemocnění však není pouze výsadou starších, imunitně kompromitovaných nemocných. Zvýšený výskyt hlásí i neonatologie, kde dosahuje 32,6 případů na 100 000 narozených dětí. 

I když se zvýšila celková úroveň péče o pacienty, byly zavedeny nové léčebné a diagnostické postupy spolu s novými antimykotiky, mortalita u rozvinuté kandidové infekce zůstává stále vysoká. Z původních 60 % se ji podařilo snížit na nynějších 40-50 %, což představuje 0,4 úmrtí na 100 000 obyvatel.

Nebezpečnost mykotické infekce spočívá především v obtížném určení diagnózy. V počátku onemocnění lze jen velmi obtížné odlišit kolonizaci od infekce. Nejčastěji se vyskytující primární infekce bakteriální etiologie se prodlouženým podáváním širokospektrých antibiotik postupně mění na fungální kolonizaci. U oslabeného pacienta tato kolonizace následně propuká v invazivní mykotickou infekci s nezřídka smíšeným kultivačním nálezem. Nespecifické klinické příznaky, pozvolný průběh onemocnění, přetrvávající febrílie nereagující na aplikaci širokospektrých antibiotik nebo na prodloužené podávání azolů, společně se zhoršujícím se klinickým stavem jsou hlavním indikátorem počínající mykotické infekce.

Pomocná skórovací kritéria jako například Candida score, kolonizační index nebo Ostrosky-Zeichner schéma mohou pouze upozornit na možný výskyt mykózy. Určení diagnózy onemocnění však zůstává na lékaři u lůžka. Na základě klinických příznaků, výsledků laboratorních a pomocných vyšetření včetně CT se klinik rozhoduje o nasazení antimykotické léčby. Neméně důležitou úlohu v diagnostice taktéž sehrávají kultivační, sérologické a molekulární testy.

Složitost a časová náročnost spojená s realizací všech vyšetření důležitých ke správné diagnóze je však v rozporu s nutností včasného zahájení léčby. Každý den prodlení zvyšuje mortalitu u kandidémií o 10 %. V první den se dokonce zvyšuje z počátečních 10 % na 30 % při zpoždění začátku léčby o 24 hodin.

Terapie fungálních infekcí může být farmakologická nebo nefarmakologická. Z nefarmakologických postupů léčby je nutné v první řadě zmínit odstranění centrálního žilního nebo arteriálního katétru, spolu s dodržováním maximální bariérové ochrany. Farmakologická terapie invazivní kandidózy nebo kandidémie nadále v první linii začíná fluconazolem s podmínkou znalostí citlivosti na vyvolávající agens a pouze u stabilních pacientů bez předchozí terapie azoly. U stabilních pacientů s neznámým druhem kandid volíme echinokandiny (caspofungin) nebo konvenční amphotericin B, popřípadě jeho lipidové formy. Jestliže je však klinický stav závažný a pacient se nachází ve stadiu těžké sepse až septického šoku, je indikováno podání echinokandinů, případně (s přihlédnutím k renálním funkcím) i lipidové formy amphotericinu B. Aspergilová infekce je v počátku léčena vorikonazolem a teprve pokud tato terapie není účinná, přicházejí na řadu polyeny nebo echinokandiny. Jestliže máme podezření na vzácnou formu mykózy, zlatým standardem zůstává amphotericin B.

Léčebná strategie je přehledně popsaná v doporučení předních českých odborníků vycházejících z guidelines evropských i amerických společností EORTC/MSG, IDSA v časopise Vnitřní lékařství č. 12, 2008.

MUDr. Jiří Tichý

Zdroj: