Intraarteriální chemoterapie zachrání více dětských očí

Osvěta o retinoblastomu, který je nejčastějším nitroočním zhoubným nádorem dětského věku, se stala tématem čtvrtého ročníku Dne dětské onkologie vyhlášeného na 17. února. „Šířit povědomí o této diagnóze je nesmírně důležité, protože šance na vyléčení závisí na včasném záchytu nemoci,“ řekl novinářům MUDr. Karel Švojgr, Ph.D., z Kliniky dětské onkologie a hematologie 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, kde už více než rok intraarteriální chemoterapii u vhodných pacientů provádějí.

Nejčastějším příznakem Rb, i pro laiky zřetelným, je leukokorie, bělavý reflex v zornici, který je vidět na fotografii pořízené bleskem. Častými příznaky také jsou strabismus, orbitocelulitida, heterochromie duhovek nebo zvýšený nitrooční tlak. Diagnózu stanoví oftalmolog na základě vyšetření v celkové anestezii. Mezi nezbytná vyšetřením patří také magnetická rezonance mozku, nově s vyšetřením orbit s vysokým rozlišením, která podají podrobné informace o případné invazi Rb do optického nervu nebo přes obaly oka do orbity. U pokročilých Rb se doplňuje lumbální punkce, aspirace kostní dřeně, scintigrafie skeletu, rentgenové vyšetření plic a ultrasonografie břicha k nalezení potenciálních vzdálených metastáz. Nedílnou součástí je vyšetření krve v genetické laboratoři k nalezení případné somatické mutace Rb1 genu.

Nádory se často zjistí až ve vyšším stadiu

Zrak lze zcela zachránit v nižších stadiích nemoci, řada malých pacientů se ale dostane do specializované péče pozdě. Informovanost rodičů o příznacích je malá, na možné příznaky proto většinou lékaře sami neupozorní. Na dotaz MT, proč nádor neodhalí lékaři dřív, uvedl dr. Švojgr, že v ČR existuje screening zrakových vad, je ale příliš obecný. Každé dítě má v porodnici mít vybavený červený reflex v zornici, aby se zjistilo, jestli nemá vrozenou kataraktu. Toto sledování funguje velmi dobře. „Domnívali jsme se, když byl tento screening v ČR zaveden, že pacienti k nám budou chodit dřív. Dítě se může s retinoblastomem už narodit, takže když v porodnici nevybaví reflex, měl by dítě vyšetřit oftalmolog a odeslat ho k nám. Za ty roky, co se screening provádí, máme jediného pacienta, který k nám byl takto referován,“ popsal dr. Švojgr. Obvodní lékař u velmi malých dětí zrakové funkce nevyšetřuje. Medián diagnózy hereditárního Rb je jeden rok, u ne-hereditárního tři roky. V tom věku dítě nepřečte obrázek, aby se zjistilo, jak vidí. „My samozřejmě chceme zvýšit povědomí i mezi lékaři, vytváříme příručku, na oftalmologických sjezdech sdělujeme naše léčebné výsledky. Účastníme se pediatrických a jiných odborných konferencí s informacemi o retinoblastomu a možnostech jeho léčby. Tím se šíří povědomí o Rb v odborné veřejnosti,“ upřesnil dr. Švojgr. Dětské nádory jsou vzácné, ročně se narodí v ČR kolem 110 000 dětí, zjištěno je 350 dětských pacientů se zhoubným nádorem, z nich šest až osm s retinoblastomem. Obvodní lékař, kterému chodí do ordinace zástupy dětí s angínou a dalšími běžnými chorobami, není většinou školen na varovné příznaky Rb.

Stručné opakování o retinoblastomu

U zhruba poloviny pacientů jde o hereditární Rb, který je charakterizován zárodečnou mutací retinoblastomového (Rb1) genu, většinou se jedná o nádor bilaterální a multifokální. Mutace Rb1 genu je asi ve 25 procentech případů zděděna od jednoho z rodičů, nebo vzniká nově před narozením. Hereditární Rb je většinou diagnostikován u dětí ve věku od šesti měsíců do jednoho roku věku. Ne-hereditární forma Rb v drtivé většině postihuje jeden oční bulbus, kde vytváří pouze jedno ložisko. Nejčastěji se vyskytuje u dětí mezi jedním až třetím rokem věku. Tito pacienti mají Rb1 gen mutován pouze v nádorové tkáni. Přibližně 10 až 15 procent dětí s hereditárním retinoblastomem má onemocnění lokalizované v jednom bulbu. Jistotu, zda pacient nese zárodečnou mutaci Rb1 genu, a tím i zvýšené riziko nádorů v dalším životě a riziko přenosu na potomky, poskytne genetické vyšetření periferní krve. Retinoblastom roste ze světločivné vrstvy oka směrem pod sítnici a do sklivcového prostoru. Jak nádor postupuje, dochází k invazi nádorových hmot do cévnatky a/nebo přes lamina cribrosa do optického nervu. To zvyšuje riziko metastáz. Přes obaly oka se může Rb rozšířit do orbity. Mezi vzácné a pokročilé formy Rb patří trilaterální, postihuje obě oči, a navíc je přítomné nádorové ložisko v mozku. Pokud Rb není diagnostikován a léčen, mohou se postupně vyskytnout systémové metastázy v kostech, kostní dření, případně v játrech. V ČR takový případ nebyl zaznamenán už řadu let.

Jak se retinoblastom léčí

Léčba zahrnuje lokální techniky prováděné oftalmology, systémovou chemoterapii (nově i super-selektivní podání chemoterapie katetrizační technikou do arteria oftalmika), případně brachyterapii či zevní radioterapii. Celkové přežití pacientů s Rb dosahuje v ČR téměř 100 procent, určité procento postižených očí je však nutno enukleovat pro velmi rozsáhlý nález nebo pro perzistenci či recidivu aktivního nádoru v očním bulbu. „Díky metodě intraarteriální chemoterapie dokážeme dnes vyléčit i velkou část pacientů, kterým jsme dřív museli provádět chirurgické odstranění oka,“ vyzdvihl dr. Švojgr.

Na terapii se podílí tým odborníků

Na terapii se podílí tým oftalmologů, dětských onkologů, případně intervenčních radiologů, radioterapeutů a dalších specialistů. Většina pacientů přichází s nádory o velikosti C a D, ty už jsou vidět na fotografii, či dítě šilhá. Standardními postupy se u Rb velikosti C dosahovalo vyléčení bez nutnosti enukleace v 75 procentech případů, u D jen v deseti procentech. Intraarteriální chemoterapie výsledky dramaticky změnila. Spočívá v zavedení katetru z třísla až do oční tepny, jeho prostřednictvím se přivede k nádoru více koncentrované cytostatikum, než umožňují konvenční metody. U typu D tak lze podle literárních dat vyléčit a zachránit postižený oční bulbus u 90 procent pacientů a u typu E u třetiny. Po enukleaci dostane pacient oční protézu nerozeznatelnou od druhé oka, pohybuje se synchronně se zdravým okem, vidění ale už se vrátit nedá. Protézky se mění za větší s tím, jak dítě roste. Pokud se nádor nachází pouze intrabulbárně, je cílem chemoterapie jeho zmenšení, aby mohla konzervativní lokální léčba vést k úspěchu. U hereditárních Rb snižuje systémová chemoterapie riziko tri-lateralizace nádoru objevení dalšího ložiska v mozku v oblasti pinealis. Standardně se podává šest cyklů chemoterapie po čtyřech týdnech. Motolská klinika léčila v letech 1999 až 2014 celkem 77 dětí s Rb, z nich 24 bilaterálním. Celkem bylo léčeno 101 očí. Dva pacienti zemřeli. Protézku dostalo 55 pacientů.

Pacienti jsou doživotně sledováni

U pacientů s hereditárním Rb je připisována polovina úmrtí sekundárním malignitám, nejčastěji osteosarkomu, sarkomu měkkých tkání, mozkovým nádorům a malignímu melanomu. Riziko stoupá o deset procent za každých deset let. "Ve 20 letech mají asi dvacetiprocentní pravděpodobnost dalších nádorů, ve 40 letech čtyřicetiprocentní," uvedl dr. Švojgr. Pacienti jsou po vyléčení doživotně sledování, v současné době se od deseti let věku každý rok podrobují vyšetření magnetickou resonancí. Vysoce specializovanou péči o pacienty s Rb poskytuje vedle pražského Motola také Klinika dětské onkologie Fakultní nemocnice Brno.

Zdroj: MT