Intolerance složek potravy a alergie na ně – mýty a fakta. I. část

SOUHRN

Ve veřejném prostoru přibývá informací, že řada zdravotních potíží, které jsou lidmi běžně pociťovány, je způsobena nesnášenlivostí některých složek potravy nebo alergiemi na složky potravy. Běžně je doporučováno eliminovat především lepek a kravské mléko s cílem zlepšit zdravotní stav. Ve většině případů je vyloučení těchto nutričně významných složek naší stravy nepodloženo důkazy. Jejich bezdůvodné omezení nebo vyloučení zasahuje významně do skladby výživy s negativními dopady na zdraví lidí. Přitom máme k dispozici klinické a laboratorní postupy, kterými lze osoby trpící intolerancí lepku nebo kravského mléka nebo alergiemi na složky obilných zrn nebo mléka objektivně identifikovat. Na základě těchto nálezů lze vydat doporučení, jež mohou významně přispět ke kvalitě života pacientů s intolerancí nebo alergií na uvedené složky potravy.

Klíčová slova: složky potravy · intolerance · alergie · lepek · mléko

SUMMARY

There is gradually increasing body of informations, especially on web, that many diseases or not well being of people can be accounted to the either intolerance or allergy to some components of nutrition with special respect on gluten and cow milk. To enhance well being of people it is frequently recommended to eliminate these components from food. In majority of cases this elimination of nutritionally very significant components of our food is not evidenced. Their evidenceless elimination is significantly influencing the composition of food with numerous negative impacts on human health. Persons with true intolerance of gluten or cow milk or allergy to components of grains or milk could be identified properly using both clinical and laboratory investigations. Using the results of these investigations appropriate recommendations could be given to those patients with intolerance or allergy which can significantly improve the quality of life of these patients.

Key words: components of food · intolerance · allergy · gluten · milk

ÚVOD

Lidé žijící ve vyspělých zemích světa nejsou vystaveni existenčním obtížím, především nedostatku stravy, jako tomu stále je u nemalé části lidské populace. Naopak, strava je pro ně snadno dostupná co do kvantity i kvality. Podstatná část obyvatel těchto zemí tuto situaci nezvládá. Důkazem je nárůst nadváhy či dokonce obezity jako výsledek nerovnováhy mezi energetickým příjmem a výdejem nejen u dospělých, ale už i u dětí. Strava svým složením neodpovídá biologickým potřebám a evolučnímu nastavení člověka. U většiny lidí jsou v nežádoucí převaze složky živočišného původu. Přitom by v naší stravě měly převládat složky rostlinného původu. Nevyvážená strava, v níž chybějí vitaminy, esenciální mastné kyseliny, plnohodnotné aminokyseliny, minerály a další nezbytné složky, vede k rozvoji tzv. civilizačních chorob, které představují mimořádnou zátěž pro pacienty i pro společnost. Stále více lidí si uvědomuje, že optimalizace výživy může přispět k jejich zdraví a ke zvýšení kvality života. Bohužel informace, jak stravu optimalizovat, získávají obvykle ze zdrojů na internetu a ze sociálních sítí. Převážná část těchto informací nemá kvalifikovaný základ, protože je poskytují osoby bez odborného vzdělání a odpovídajících znalostí. Navíc je mnoho zavádějících informací poskytováno subjekty, které chtějí z této situace získat prospěch.

Pro toto sdělení jsme vybrali lepek a kravské mléko, které jsou pravděpodobně nejčastěji „obviňovány“ jako zdroj zdravotních potíží spojených s výživou. V běžně dostupných informačních zdrojích se nesprávně volně směšují pojmy jako „nesnášenlivost/intolerance“ lepku nebo mléka a „alergie“ na lepek a mléko. Přitom intolerance a alergie jsou patofyziologické procesy, jež se mezi sebou zásadně odlišují. Ve veřejném prostoru kolují informace, že většina naší populace trpí nesnášenlivostí mléka a že podstatná část naší populace nesnáší lepek. Tyto informace nemají racionální základ, ale nekontrolovaně se šíří na webu a zvyšují u mnohých lidí obavy, že jsou stravou obsahující tyto složky poškozováni. Přitom máme k dispozici objektivní klinické i laboratorní postupy, které nemocné s intolerancí lepku nebo intolerancí mléka, stejně jako pacienty trpící alergií na některé složky obilných zrn nebo kravského mléka s vysokou efektivitou identifikují. Na základě stanovené diagnózy je poté možné vydat doporučení stran složení stravy nebo zahájit odpovídající terapii. Naproti tomu bezdůvodné vyloučení lepku nebo kravského mléka ze stravy vede k významnému negativnímu dopadu na výživu. Souhrnné informace o molekulovém a buněčném substrátu poškozujícího zánětu relevantní této problematice jsou uvedeny v dostupných monografiích.^1,2

INTOLERANCE LEPKU

Podstatnou součástí výživy lidstva již od doby neolitické revoluce, kdy se lidské populace lovců a sběračů v různých částech světa v různých obdobích postupně usazovaly a začaly se věnovat zemědělské činnosti, tj. pěstování plodin a chovu hospodářských zvířat, jsou obiloviny. Obiloviny v širším slova smyslu představují botanicky velmi nesourodou množinu rostlin, které jsou po tisíciletí člověkem šlechtěny s cílem zvýšit výnosy a zlepšit jejich vlastnosti. Řadíme mezi ně obiloviny, jež jsou pěstovány v mírném pásu a mezi něž zahrnujeme pšenici, ječmen, žito a oves. Pro tyto obiloviny je v zrnu typická přítomnost zásobních bílkovin. Ty představují významnou nutriční složku obilovin. Velmi zjednodušeně je lze rozdělit na velké polymerní molekuly označované jako gluteiny a na monomerní bílkoviny – prolaminy; právě ony jsou příčinou intolerance a expozice prolaminům může způsobovat zdravotní potíže, či dokonce nemoc. Prolaminy vyjmenovaných hlavních obilovin se od sebe odlišují. Bohužel, pozornost většiny lidí je zaměřena na prolamin pšenice označovaný jako lepek neboli gluten. Přitom prolaminy ječmene – hordeiny, prolaminy žita – sekaliny – a prolaminy ovsa – aveniny – představují pro osoby s intolerancí lepku stejné nebezpečí. Dále se zaměříme pouze na gluten.

Pšenice je po tisíciletí šlechtěna a v současné době se celosvětově pěstuje hexaploidní Triticum aestivum. Žádoucím výsledkem šlechtění je vysoký obsah lepku, který zajišťuje dobré organoleptické vlastnosti výrobků z pšeničné mouky. Lepek je nutričně velmi kvalitní bílkovina, která však obsahuje ve vyšší míře aminokyseliny prolin a glutamin. Pro jejich přítomnost vznikají v procesu trávení peptidové štěpy, které jsou u disponovaných osob následně enzymaticky modifikovány (deamidovány) enzymem označovaným jako tkáňová transglutamináza (tTG). Vzniklé modifikované peptidy se chovají jako imunogenní. Tkáňová transglutamináza je enzym, který v lidském těle fyziologicky zajišťuje řadu funkcí, které souvisejí např. s buněčnou proliferací, tvorbou mezibuněčné hmoty a reparací. U malé části lidí, z důvodu narušení homeostatických regulací imunity, jsou vytvářeny autoprotilátky anti‑tTG, které molekulu transglutaminázy stabilizují a aktivují. Výsledkem je zvýšená tvorba imunogenních peptidů a rozvoj poškozujícího zánětu, který je příčinou onemocnění označovaného jako celiakie.

Celiakie je multifaktoriální imunopatologické onemocnění. Je významně určena genetickou predispozicí, protože imunogenní peptidy odvozené od gliadinu jsou preferenčně prezentovány T lymfocytům po vazbě na molekuly HLA‑DQ2 a HLA‑DQ8. Ztráta homeostatických regulací však nastává z mnoha dalších příčin, které lze zčásti definovat v experimentálních zvířecích modelech. Nejsou však jednoduše dohledatelné v konkrétní klinické situaci u konkrétního člověka. Jde o narušení individuální imunitní reaktivity, ke které prokazatelně dochází ve zvýšené míře u lidí, kteří nebyli kojeni mateřským mlékem. Je to vysvětlováno dobře dokumentovanými abnormitami střevní mikrobioty, která postrádá stimuly prebiotickými oligosacharidy přítomnými pouze v mateřském mléce. Od těchto abnormit lze odvodit snížené bariérové funkce střevní sliznice, která umožňuje snazší průnik imunogenních peptidů gliadinu do lamina propria, kde je přítomen buněčný substrát slizniční imunity. Za klíčové v ontogenetickém vývoji individuální imunitní reaktivity oprávněně považujeme kojenecké období. Před několika lety bylo navíc jasně doloženo, že dítěti, které je kojeno, musí být ne dříve než v ukončeném čtvrtém měsíci měsíci a ne později než v šestém měsíci života postupně vřazena pevná strava. Odborné společnosti v této věci sestavily jasná lékařská doporučení, která se však pouze pomalu implementují do běžné praxe. Bohužel, nejméně jedna generace dětí žijících v rozvinutých zemích byla poškozena předchozími doporučeními, která přikazovala odložit expozici složkám pevné stravy na co nejpozdější období. Tento koncept je z principu vadný. Ve výše uvedeném časovém období se ve slizniční imunitě a zprostředkovaně také v systémové imunitě otvírá tzv. toleranční okno. V něm musí být kojenec exponován všem složkám stravy, z nichž mnohé mají alergenní potenciál nebo mohou způsobovat intoleranci, včetně lepku. V tomto období jsou stimulovány komplexní homeostatické regulace slizniční i systémové imunity, které v následujícím životě zajistí toleranci složek potravy. Z homeostatických mechanismů můžeme zdůraznit dobře doložený subset regulačních T lymfocytů Treg, které se nevytvoří, pokud jedinec není exponován v tomto období např. již zmíněnému lepku. Ke vzniku poškozujícího zánětu, který je základem intolerance lepku, přispívá také narušení bariérových funkcí střeva, k němuž může dojít např. z důvodu virové infekce. Ve velmi stručném popisu patofyziologie tohoto procesu zdůrazníme stimulaci slizničních B lymfocytů, které následně klonálně expandují a diferencují se v plazmatické buňky tvořící autoprotilátky proti tkáňové transglutamináze. Jak bylo popsáno výše, po vazbě autoprotilátek jsou deamidované štěpy gliadinu identifikovány dendritickými buňkami jako signály nebezpečí. V dendritických buňkách jsou zpracovány a po vazbě na molekuly HLA‑DQ2, DQ8 prezentovány T lymfocytům. Dendritické buňky poskytují T lymfocytům také kostimulační interakce. Výsledkem je klonální expanze T lymfocytů a funkční polarizace především do subsetu Th1. Ten prostřednictvím interferonu gama (IFNγ) aktivuje intraepitelové cytotoxické CD8+ T lymfocyty. Výsledkem je poškozování epitelových buněk tenkého střeva. Toto poškozování je chronické a po určité době dojde k vyčerpání reparační kapacity epitelových struktur střevní sliznice s výslednou atrofií sliznice. To má mnoho důsledků, např. poruchu ve vstřebávání živin. Podstatnější jsou však systémové dopady, kdy u nemocných s celiakií mohou být poškozeny struktury a funkce prakticky všech tělních soustav (obr. 1).

Původně byla celiakie považována za nemoc dětského věku. Protože její projevy jsou naprosto nespecifické a klinicky obtížně vyhodnotitelné, lze i v dospělé populaci najít pacienty s celiakií, která u nich nebyla rozpoznána. Diagnostické procesy jsou přesně specifikovány. Definitivní diagnóza patří do rukou gastroenterologa. Vedle vyšetření klinického stavu je provedeno endoskopické vyšetření proximální části tenkého střeva. Zde, kromě makroskopického obrazu slizniční atrofie, jsou odebrány biopsie, ve kterých histopatolog určí charakteristické změny. Před nedávnou dobou však byly identifikovány biomarkery, které mají téměř 100% specifitu a senzitivitu pro diagnostiku celiakie a jsou přitom minimálně invazivní. Jedná se o stanovení autoprotilátek proti tTG ve třídě IgA v séru. Tento postup je tedy dobře využitelný pro vyhledávání pacientů s celiakií v populaci. Je velmi vhodné stanovit autoprotilátky reagující s tTG u lidí, kteří mají obavy, že jim lepek škodí. Negativita protilátek anti‑tTG je pro ně důkazem, že vyloučení lepku z jejich stravy je zbytečné, a naopak výživová omezení z neoprávněné eliminace lepku je mohou poškozovat.

Nemocní s celiakií musejí celoživotně dodržovat striktní bezlepkovou dietu. U většiny z nich vede její dodržování k normalizaci zdravotního stavu. V žádném případě neplatí časté laické doporučení, že postupným zaváděním malých množství lepku do stravy si nemocní s celiakií mohou na lepek „zvyknout“ a postupně ho tolerovat. Ze zákona jsou potraviny označovány, pokud obsahují lepek nebo stopy lepku. To je velmi žádoucí opatření. Bohužel, označení potravin za „bezlepkové“ je v současné době velmi účinným marketingovým trikem. Jsou zde však záměrně nebo z neznalosti využívány lživé nebo nekorektní informace Nemocní s celiakií nesmějí být exponováni ani potravinám obsahujícím složky ječmene, žita, ovsa, protože také obsahují nebezpečné prolaminy. Sám jsem viděl na balení ovesných vloček tvrzení, že neobsahují gluten, což je správné, protože gluten je součástí zrn pšenice. Nebylo tam ale uvedeno, že obsahují aveniny, které nemocným s celiakií způsobují stejné potíže jako gluten. Nemocní s celiakií mohou konzumovat obiloviny, které prolaminy přirozeně neobsahují. Z běžně dostupných je to rýže, kukuřice, pohanka a jáhly.

Celiakie má jasnou genetickou predispozici, jak bylo uvedeno. V rodinách, u jejichž členů se celiakie prokázala, je velké riziko, že jí mohou trpět i další členové. Celiakie je často svázána s dalšími imunopatologiemi, např. štítné žlázy, diabetem I. typu. U těchto nemocných je vhodné pátrat po přítomnosti protilátek anti‑tTG, aby byla odhalena i intolerance lepku. Ta zasahuje i do tak odlehlých oblastí regulací lidského zdraví, že bývá poměrně často prokázána u žen, které nemohou spontánně otěhotnět. Její odhalení a následně bezlepková dieta často vedou ke spontánnímu otěhotnění.³

ALERGIE NA ALERGENNÍ SLOŽKY ZRNA PŠENICE

Alergie na alergeny pšeničných zrn má naprosto odlišný patofyziologický základ, pokud ji porovnáme s intolerancí lepku. Velmi stručně se jedná o alergický zánět, který je charakterizován přítomností specifických protilátek třídy IgE, které reagují s konkrétními molekulárně definovanými alergeny pšeničných zrn. Tyto protilátky jsou navázány na receptory pro Fc fragment IgE, které jsou vyjádřeny na površích mastocytů, hojně se vyskytujících v podslizniční vrstvě, v kůži a v jiných tělních strukturách. Po průniku alergenu vede přemostění membránových protilátek IgE alergenem k degranulaci žírných buněk a k uvolnění biologicky aktivních látek, které jsou obsahem cytoplazmatických granulí mastocytů. Výsledkem jsou klinické projevy, které se časově dostavují velmi brzy po expozici příčinnému alergenu v řádu desítek vteřin až minut. Klinické projevy jsou velmi rozmanité a týkají se především ústní dutiny, trávicího traktu a respirační soustavy. Tato bezprostřední reakce je však součástí dlouhodobého imunopatologického procesu, alergického zánětu, který zahrnuje další složky buněčného substrátu imunity, především T lymfocyty subsetu Th2, dendritické buňky, eozinofily a také se na něm podílejí buňky neimunitní povahy, především epitelové a kožní.

Zrna pšenice seté obsahují v současnosti 28 molekulárně plně definovaných alergenů. K jejich označení je využívána mezinárodní nomenklatura, která je vytvořena z vědeckého rodového a druhového názvu zdroje alergenů, v tomto případě Triticum aestivum. Alergeny pšenice jsou označeny jako Tri a. Jednotlivým alergenům je ještě přiřazeno pořadové číslo. Pro molekulárně definované alergeny máme informace i o jejich biologické funkci. Alergeny jsou převážně bílkovinné povahy. Za významné alergeny pšeničných zrn jsou považovány gliadiny Tri a 19, Tri a 20 a Tri a 21, které jsou odpovědné za celou řadu alergických projevů včetně systémových reakcí. Vyznačují se výraznou zkříženou reaktivitou s prolaminy dalších obilovin, např. sekaliny a hordeiny. Zajímavé je, že alergická reakce po expozici většímu množství alergenu Tri a 19 je spuštěna fyzickou námahou. Expozice alergenům pšeničných zrn cestou inhalace může vést k rozvoji alergického zánětu s manifestací v dýchacích cestách, tj. astmatu. Expozice inhibitorům amyláz, např. Tri a 28, Tri a 29 a Tri a 15, může vést přes aktivaci vrozené imunity, dendritických buněk, k aktivaci T lymfocytů, které následně infiltrují střevní sliznici s rozvojem poškozujícího zánětu. Tento mechanismus je jednou z příčin tzv. neceliakální glutenové senzitivity, která může být závažným diagnostickým i léčebným problémem.

Stanovení diagnózy alergie na složky zrna pšenice je velmi obtížné. Je obvykle výsledkem dobré spolupráce mezi alergologem, dermatologem a gastroenterologem. Základním standardem je pečlivé klinické vyšetření, které zahrnuje osobní i rodinnou anamnézu. Alergolog používá jako významný diagnostický postup kožní testy časné přecitlivělosti. Technikou „prick“ jsou do kůže vpraveny suspektní alergeny. Významným doplňujícím postupem je laboratorní stanovení protilátek třídy IgE specifických pro konkrétní alergeny. V současné době je možné pomocí molekulární, tzv. komponentové diagnostiky určit přesné spektrum senzitizace pacienta. Vždy je však nutná dobrá spolupráce mezi pacientem a lékařem, protože je vhodné provádět krátkodobou eliminaci podezřelé potraviny a její následné znovuzavádění do stravy, aby se dokázala klinická relevance prokázané senzitizace. Prevalence alergie na složky pšeničného zrna je ve veřejném prostoru značně přeceňována. Vědecké studie prokázaly, že prevalence je velmi nízká. Součástí doporučení, která vydávají nekvalifikovaní „výživoví poradci“, je stanovení protilátek ve třídě IgG reagujících se složkami potravy. K dispozici jsou techniky, které stanoví IgG protilátky proti stovkám „alergenů“ potravy. Toto stanovení je ve smyslu alergie naprosto nesmyslné a nemělo by být vůbec prováděno. Protože se tak děje bez lékařského dozoru, výsledkem mohou být doporučení, která označí jako rizikové většinu složek potravy. To může vést k velkým nutričním restrikcím s významnými dopady na zdraví konkrétního člověka.⁴

Druhá část článku zabývající se problematikou intolerance kravského mléka a alergie na ně bude uveřejněna v následujícím čísle.

LITERATURA

1. Krejsek J, Andrýs C, Krčmová I. Imunologie člověka. Hradec Králové, Garamon: 2016; 495 stran. http://www.imunologie‑cloveka‑krejsek. cz

2. Fuchs M a kol. Potravinová alergie a intolerance. Praha: Mladá fronta, 2016; 448 stran.

3. McAllister BP, Willias E, Clarke K. A comprehensive review of celiac disease/gluten-sensitive enteropathies. Clin Rev Allergy Immunol 2019;57:226–243.

4. Sievers S, Rohrbach A, Beyer K. Wheat – induced food allergy in childhood: Ancient grains seem no way out. Eur J Nutr 2019; Oct 25. doi: 10.1007/s00394‑019‑02116‑z.

Zdroj: MT