Intervenční výkony u iktů mají dveře (skoro) otevřené

Aktuálnímu vývoji v péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou dominuje nástup neurointervenčních metod – český systém je na jejich rozšíření připravený, stačí málo – mimo jiné jen posílit jednoduché pravidlo, aby peníze šly za pacientem.

Předpoklad, že z včasného mechanického uvolnění arterie by měla profitovat podstatná část pacientů s CMP, se dlouho nedařilo prokázat. To se však změnilo. Na letošní International Stroke Conference (ISC) v Nashvillu byly prezentovány výsledky několika studií, které ukazují cestu, jak výrazně zlepšit osud nemocných s cévní mozkovou příhodou. Šlo o studie ESCAPE, SWIFT PRIME a EXTEND‑IA. K nim přibyla další data z již dříve publikované studie MR CLEAN. Všechna tato hodnocení dohromady potvrzují potenciál intervenční léčby založené na trombektomii. Invazivní přístup jednoznačně vedl k lepším výsledkům – pacienti přežívali s výrazně menším handicapem. Předpokladem úspěchu je mimo jiné zkrácení času od nástupu symptomů k intervenčnímu výkonu, použití nejnovějších stent retrieverů a zdokonalení definice cílové populace. „Je to po nástupu trombolýzy před patnácti lety další velká revoluce, která může pacientům zásadně pomoci,“ říká MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., předseda Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP.

Indikovaných pacientů by mohly být tři tisíce

V České republice se zatím této léčby dostává jen malé části pacientů, kteří by z ní mohli mít prospěch – celý systém je ale nastaven tak, že tyto nové trendy by mohl vstřebat velmi snadno. Trombektomie zdaleka není indikována u všech pacientů – v zásadě je na místě u nemocných s ischemickou CMP s uzávěrem v centrálním povodí, kteří přijdou včas. Podle dat pojišťoven je v České republice ročně kolem 35 000 pacientů s iktem. Patnáct procent připadá na hemoragické příhody – ty mají horší prognózu a z povahy věci u nich není indikována ani trombolýza, ani trombektomie.

„Intervenční léčba by mohla pomoci desetině pacientů s ischemickou CMP. Takových by mohlo být v České republice na tři tisíce ročně,“ odhaduje MUDr. Tomek. V roce 2013 přitom v Česku bylo u nemocných s CMP provedeno 410 trombektomií, v roce 2014 již 576. To se zatím dá považovat za úspěch. V ČR připadá na milion obyvatel 57 těchto výkonů ročně, to znamená těsné druhé místo v Evropě po Německu. Přes toto pozitivní vyznění mezinárodního srovnání je zde jasná nenaplněná potřeba.

Důležitější než aktuální absolutní čísla je naděje na rychlé zlepšení – a v České republice jsou pro to lepší podmínky než kdekoli jinde. Po roce 2010 zde vznikla fungující síť pracovišť specializovaných právě na péči o nemocné s CMP a tato struktura byla slušně vybavena z peněz Evropské unie. Její první úroveň tvoří několik desítek iktových center. Vyšší stupeň pak představuje třináct komplexních cerebrovaskulárních center – a v nich by podle nastavených pravidel měl být neustále připraven tým schopný provést neurovaskulární intervenci u CMP.

„Nepřetržitá dostupnost takového týmu je podmínkou získání statutu komplexního cerebrovaskulárního centra. Lékařů, kteří to umějí, přibývá. V naší společnosti jsme z tohoto důvodu založili Sekci neurointervencí,“ říká prof. MUDr. Miloslav Roček, CSc., předseda České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP.

Peníze se systému vrátí Rozvoji této operativy zatím brání nevyjasněné financování. „Neurointervenční výkony u CMP jsou stále hrazeny z paušálu, při jednání na ministerstvu nám ale již bylo přislíbeno, že se to změní. Může se zdát, že je to příliš drahé. Takový zákrok stojí přibližně 170 000 Kč, hlavní část nákladů připadá na instrumentárium. Ve výsledku se ale tyto peníze vracejí. Šetříme tak prostředky, které by se v následujících letech dávaly na zdravotní a sociální péči o nesoběstačného pacienta,“ vysvětluje prof. Roček.

To, o co se tady hraje především, je čas. „Uvádí se, že každých třicet minut časové prodlevy snižuje naději na úspěch u této metody o deset procent,“ popisuje prof. Roček a dodává: „Největší zdržení je zatím na straně pacienta. Každý ve škole slyší třikrát, co má dělat, když ho uštkne zmije. Znalost o tom, jaké příznaky má CMP a co v takovém případě dělat, je překvapivě nízká.“ I proto se zainteresovaní odborníci podílejí na kampani s názvem Čas je mozek, jejímž cílem je informovat veřejnost právě o této problematice.

Z odborného hlediska je mimořádně důležité a v mezinárodním kontextu ojedinělé, že v České republice je legislativně zakotvená ve vyhlášce ministerstva zdravotnictví povinná triáž. „Kdo má příznaky CMP v posledních 24 hodinách, musí být nabídnut k hospitalizaci centru. V zahraničí to není běžné – záchranná služba pacienty transportuje, jak uzná za vhodné,“ vyzdvihuje MUDr. Tomek.

Pokud je nemocný dovezen do iktového centra a tam se ukáže, že je kandidátem trombektomie, měl by být okamžitě transportován do komplexního cerebrovaskulárního centra. „Ideální je, pokud posádka záchranné služby čeká na výsledek CT a pak se případně pacienta hned znovu ujme – pak ani vlastně nejde o sekundární převoz, ale o pokračovací transport,“ říká MUDr. Tomek s tím, že na spolupráci se záchrannou službou si neurologové stěžují jen výjimečně. „Záchranáři jsou kooperativní a berou to jako svoji prioritu. Nemám pocit, že by se pravidla triáže nedodržovala. I v zahraničních doporučeních je iktus na vyšší úrovni naléhavosti než infarkt myokardu, tedy pokud infarkt není doprovázen maligní arytmií nebo už zástavou oběhu.“

O tom, že se pohyb pacientů v rámci systému zlepšuje, svědčí i narůstající počet trombolýz – loni tak bylo léčeno 3 000 pacientů. „V trombolýzách jsme před Švédskem, Dánskem, Nizozemskem, o Velké Británii nebo Polsku ani nemluvě,“ říká k tomu MUDr. Tomek.

Zkracuje se i čas dveře–jehla (door‑ ‑to‑needle time), tedy časový interval od vstupu do nemocnice do aplikace trombolytika. Tři čtvrtiny pacientů jsou trombolyzovány do 60 minut od chvíle, kdy překročí práh zdravotnického zařízení.

Trombolýza není všemocná, otevře necelou polovinu uzavřených mozkových tepen, u těch největších cév je to jen deset procent. Trombektomie je vůči ní v komplementárním postavení – je určena pro řešení sraženin v magistrálních tepnách.

Není problém přijmout, ale propustit

Péči o nemocné s CMP však nelze zúžit jen na trombektomii a trombolýzu – rekanalizační léčba se týká maximálně dvaceti procent pacientů. Z hlediska celé populace nemocných s CMP je nejpřínosnějším faktorem hospitalizace na JIP. V roce 2013 bylo v Česku na JIP hospitalizováno 54 procent nemocných s CMP, v roce 2014 to již bylo 64 procent. „To je velmi vysoké číslo, obvykle se v Evropě pohybuje mezi třiceti až čtyřiceti procenty, přesto zde ještě vůči našim nemocným máme dluh,“ komentuje tato data MUDr. Tomek. Druhou rezervou podle něj je váznoucí odsun nemocných z center: „Stále nemáme pacienty kam překládat ke specializované rehabilitaci. Není problém přijmout k intervenčnímu výkonu nebo k trombolýze čtyři, pět pacientů denně, ale je problém denně propustit čtyři, pět pacientů – i tady se ale situace zlepšuje. Pacient, který rehabilitaci potřebuje, se na ni dostane, někdy ale musí čekat.“

Jeden problém je u iktového programu stejný jako u ostatních center specializované péče – peníze nejdou za pacientem. „V našem centru ve FN Motol poskytneme nemocnému maximální možnou léčbu – provedeme trombolýzu, pacient je deset dní na JIP, léčíme komplikace a uděláme mu třeba dekompresi. Dostaneme stejný balíček DRG jako nemocnice, která není centrem, položí nemocného na standardní lůžko, hydratuje ho fyziologickým roztokem a vykáže, že měl bronchopneumonii. Naše náklady přitom mohou být tři sta, čtyři sta tisíc korun během prvních dvou týdnů. Naštěstí nás vedení netlačí k tomu, abychom program omezovali, a to ani pokud jde o intervenční léčbu. Dokonce máme v této oblasti indikace relativně široké a neohlížíme se na třeba věk, běžně takto léčíme pacienty po osmdesátém roce věku. Někdo by si řekl, jestli to má smysl. My si myslíme, že ano, a jsme v tom hodně agresivní. Stejně tak se snažíme v odborné společnosti prolamovat věkovou hranici osmdesáti let u trombolýzy,“ shrnuje MUDr. Tomek.

Zdroj: Medical Tribune