Intenzivní terapie diabetiků 1. typu

V dnešním pokračování našeho seriálu prezident České diabetologické asociace prof. Milan Kvapil stručně rekapituluje terapii diabetu 1. typu. Ta dospěla do fáze, kdy pacient léčbu „šije na míru“ svému životnímu stylu, a nikoli naopak. Podmínkou zde však je, aby nemocný pochopil a přijal svoji aktivní roli.

Nemocní s diabetem 1. typu jsou životně závislí na inzulinu, protože jejich organismus si inzulin netvoří a bez inzulinu se nedá žít. Základním režimem pro léčbu je v současnosti tzv. režim bazál/bolus. Znamená to, že nemocný si aplikuje krátkodobě působící inzulin před jídlem, tato dávka je napodobením sekrece inzulinu po jídle u zdravého člověka. K tomu, aby byla v organismu přítomna potřebná koncentrace inzulinu i nalačno, je aplikován tzv. bazální inzulin – inzulin dlouhodobě působící.

Aby takovýto režim fungoval co nejlépe, je nutno naplnit základní předpoklady. Farmakokinetika a farmakodynamika inzulinu exogenního se co nejvíce musí blížit průběhu fyziologické sekrece u zdravé osoby, pacient musí mít možnost měřit si glykémii, aby mohl korigovat dávku inzulinu nebo příjem potravy, a nemocný musí být podrobně instruován (edukován) o možnostech takovéto léčby.

Cesta od animálních inzulinů k podávání inzulinových analog

První inzuliny byly animální, získané ze slinivek skotu a vepřů, a lehce se lišily strukturou od humánního inzulinu. Po zavedení výroby humánního inzulinu se ukázalo, že průběh účinku není přesnou kopií fyziologické sekrece, proto byla vyvinuta analoga; krátkodobě účinkující analoga, s nástupem účinku do pěti minut po aplikaci, délkou trvání do tří hodin.

Vyvinuta byla také dlouhodobě účinkující, z nichž zejména inzulin glargin má vyrovnaný účinek po celých 24 hodin (popisuje se jako bezvrcholový, což je ve srovnání s klasickým humánním inzulinem NPH zásadní výhoda) a menší variabilitu účinku (zlepšuje předpovídatelnost efektu a snižuje riziko hypoglykémie). Užití analog zlepšuje výsledky léčby diabetu a zejména snižuje riziko hypoglykémie, čímž vytváří prostor pro zlepšení kompenzace.

Selfmonitoring je nyní běžně dosažitelnou metodou měření glykémie. Velikost odebraného vzorku krve je v současnosti malá, vpichy jsou prakticky nebolestivé a přesnost měření vysoká. Je kontrolou aktuálního stavu glykémie, bez níž by intenzivní inzulinová terapie nebyla možná.

Edukace je cestou, jak nemocnému vysvětlit možnosti, jež se skrývají v intenzifikovaném režimu. Pacient se naučí odhadovat obsah sacharidů v potravě, upravovat dávku inzulinu s ohledem na požité jídlo, aktuální glykémii a pohybovou aktivitu. Bez edukace není možná efektivní terapie diabetu 1. typu.

Intenzifikovaný inzulinový režim zvyšuje kvalitu života diabetiků 1. typu

Při splnění všech výše uvedených podmínek se režim bazál/bolus mění v novou kvalitu – pacient nepřizpůsobuje svůj život léčbě, ale naopak, svou léčbu (dávkování inzulinu) přizpůsobuje svému životu. Intenzifikovaný inzulinový režim je tedy pro pacienty s diabetem 1. typu vpravdě léčbou přelomovou, osvobozující a významně zvyšující kvalitu života.

Současně, při dodržení základních principů, je intenzifikovaný inzulinový režim léčbou, která zlepšuje kompenzaci diabetu a prokazatelně snižuje riziko vzniku komplikací mikrovaskulárních (specifických pro diabetes – neuropatie, nefropatie a retinopatie; jednoznačný průkaz ve studii DCCT).

Studie EDIC pak jednoznačně prokázala, že právě zlepšení kompenzace diabetu, jehož je dosaženo prostřednictvím intenzifikovaného inzulinového režimu, je cestou ke snížení rizika kardiovaskulárních komplikací. To však nijak nezpochybňuje význam dodržování aspoň základních režimových opatření v životosprávě i u pacientů s diabetem 1. typu.

Přes zásadní přínos intenzivní inzulinové terapie životospráva a edukace byly, jsou a patrně ještě dlouho budou základem léčby diabetu 1. typu, protože teprve edukovaný pacient, který dodržuje základní rámec životosprávy, může plně využít možností a pozitiv tohoto způsobu léčby.

Analoga inzulinu, taktika aplikace bazál/bolus, selfmonitoring jsou technologické předpoklady. Ale bez člověka‑pacienta, bez edukovaného pacienta, jsou výsledky léčby stejné jako při aplikaci jedné dávky inzulinu denně bez kontroly při dodržení striktního režimu životosprávy.

Jak už to tak bývá, nic není zadarmo – v léčbě diabetu 1. typu je kvalitní a svobodný život přístupný pouze těm, kteří pochopí a přijmou svou aktivní roli v terapii. Pacient je sám se sebou každou vteřinu svého života, lékař je s nemocným občas, a pouze několik minut, proto může být pouze rádcem. Myslím, že takto je to ale správné.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., Interní klinika 2. LF UK a FN Motol

Zdroj: Medical Tribune