Intenzivní medicína je ta nejhezčí věc, kterou můžete dělat

Hostem výročního kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP byl profesor Jean‑Louis Vincent, MD, PhD, z univerzitní nemocnice při Univerzitě Erasma Rotterdamského v Bruselu. Ten je pravděpodobně nejcitovanějším autorem v oboru intenzivní medicíny a po řadu let působil i jako prezident European Society of Intensive Care Medicine. Medical Tribune jej při té příležitosti požádala o rozhovor.

• Ze všech vašich vystoupení je patrná vášeň, s jakou přistupujete ke všemu, co se týká intenzivní medicíny. Jak je to po tolika letech v oboru možné?

Léčba kriticky nemocných je nejzajímavějších specializací. Jak by vás mohlo nudit být l ékařem v intenzivní péči? Víte, starat se o lidi, kteří vás opravdu potřebují, kteří mají opravdu velký problém, je ta nejhezčí věc, kterou můžete na světě dělat. Takže pokud se vám líbí být lékařem, bude se vám líbit být lékařem v intenzivní medicíně, kde řešíte všechny možné druhy situací, které jsou vždy různé. Každý pacient se liší od druhého, máte pacienty s úrazy, nemocné s infekcemi, pacienty se srdečním selháním, s dalšími komorbiditami. Vždy je to jiné, vždy je to nové a vždy je zde akce.

• Co byste řekl studentům medicíny, kteří uvažují o kariéře v intenzivní medicíně?

Nemám nic zvláštního, čím bych je přesvědčoval, protože jsou pro to sami nadšení. Když přijdou na krátkou dobu na naše oddělení, tak to milují. Mají to rádi právě proto, že je to akční. Mohou zde rovnou u lůžka aplikovat, co se naučili z fyziologie. Můžeme se společně snažit identifikovat hlavní problémy a potom je na základě těchto zjištění léčit. Když něco uděláte, můžete téměř okamžitě hodnotit reakci pacienta. Podáte více tekutin, vidíte, jak reaguje. Změníte ventilační podmínky, vidíte, jak reaguje. Je zde něco ve smyslu bezprostřednosti, výsledky své činnosti můžete vidět okamžitě.

• Vy sám jste původní specializací internista. V České republice má většina intenzivistů anesteziologický základ. Jaká postgraduální příprava je podle vás pro intenzivní medicínu nejlepší?

To není tak podstatné. Ano, v Evropě má většina specialistů v kritické péči anesteziologický základ, ale mohla by to být i chirurgie, mohla by to být pediatrie, kardiologie, pneumologie, na tom nezáleží. Na čem opravdu záleží, je, kolik trávíte času přímo v intenzivní péči. Již jsou pryč časy, kdy lékaři přicházeli na JIP jen na půl hodiny a poté šli na celý den na operační sál. To opravdu není dobré. Pokud chcete dělat intenzivní péči, musíte být u pacientů přítomni po většinu času. Protože tato specializace se stala velmi komplexní, nemůžete to dělat jen jednu hodinu denně.

• Nedostatku profesionálů pro intenzivní péči, jak lékařů, tak sester, čelí asi všechny evropské země. Jak se díváte na pohyb těchto specialistů směrem z chudších zemí do bohatších?

Víte, jestli chceme být Evropané, musíme přijmout fakt, že zde máme určitý pohyb profesionálů mezi státy. I na našem oddělení přijímáme některé zahraniční lékaře, takže já bych neobhajoval udržování velmi přísných hranic. Nicméně v České republice, podobně jako v dalších zemích, by měly existovat pobídky pro specialisty v kritické péči. Stejně tak i my se snažíme zajistit přitažlivost našich oddělení tím, že zde děláme dobrou medicínu, snažíme se o dobrou atmosféru a také o to, aby lidé cítili, že mohou postupovat jak po vědecké stránce, tak samozřejmě také z hlediska dostatečného příjmu.

• V intenzivní péči je mimořádně obtížné provádět prospektivní kontrolované randomizované klinické studie. Vidíte nějakou cestu, jak to změnit?

Podle mého názoru jsme opravdu realizovali už příliš mnoho těchto rozsáhlých studií na heterogenních souborech pacientů. Potřebujeme provádět studie na lépe vybraných populacích nemocných. Nedávno jsem psal editorial pro Lancet, kde jsou zmiňována tři „P“ v intenzivní medicíně, pohybující se od špatně (P jako poor, pozn. překl.) charakterizovaných populací pacientů směrem k Personalizované medicíně a pokud možno k Precizní medicíně. Precizní medicína nemusí být pro intenzivní péči ještě připravena, ta je spíše pro onkologii, pro léčbu maligních nádorů, ale personalizovaná medicína je velmi důležitá, neměli bychom mít stejnou léčbu pro všechny typy pacientů, potřebujeme mít více individualizovanou terapii, to je způsob, jak docílíme pokroku.

• Co bylo největší změnou, ke které v intenzivní péči v posledních pěti letech došlo?

Není jedna velká změna, ale je více malých změn. Nejde o velké objevy, jedná se o různá vylepšení terapie či technologií. Poučili jsme se z našich – možná ne chyb, ale ne úplně optimálních postupů. Naučili jsme se, že zde mohou být určité iatrogenní aspekty, zvláště u mechanické ventilace, kde jsme dříve používali nadměrné dechové objemy, které mohou způsobovat přílišné rozepnutí plic. Za poslední roky jsme se poučili opravdu hodně, a to primárně díky drobnostem, které se skládaly jedna ke druhé.

• Mezi vašimi užšími odbornými zájmy jsou etické aspekty intenzivní péče. Který z nich považujete za nejnaléhavější?

Samozřejmě, že nejnáročnější aspekty jsou ty, které se týkají nejvíce kriticky nemocných pacientů, těch se srdeční zástavou, šokem, se závažným poraněním. Jestliže chceme zachraňovat životy, musíme věnovat pozornost každé jednotlivé stránce péče o tyto nemocné.

• Váš výzkum se také z velké části týká toho, jak zvládat krvácivé komplikace u kriticky nemocných. Po léta se podílíte na tvorbě evropských doporučených postupů pro management život ohrožujícího krvácení u pacientů s polytraumatem. Můžete shrnout hlavní změny, které poslední aktualizace tohoto dokumentu přináší?

Je zajímavé sledovat, jak se evropská doporučení pro péči o pacienty s polytraumatem mění v průběhu času. Tyto guidelines máme již více než 10 let a původně jsme podporovali použití čerstvě zmražené plazmy spolu s erymasou. V této oblasti jsme dosáhli dosti velkého pokroku v tom, že jsme zjistili, že své místo zde mohou mít látky s antifibrinolytickým účinkem. Rovněž jsme se poučili, že čerstvě zmražená plazma není tou správnou cestou, kterou bychom se měli ubírat primárně. Nyní je zde progresivní tendence k iniciálnímu podávání koncentrátů koagulačních faktorů včetně fibrinogenu a poté koncentrátu protrombinového komplexu a destiček. V extrémních případech zde může být i místo pro faktor VIIa, ale v současné době ho běžně nepoužíváme. Je zde tedy jasná progresivní změna v péči o tyto pacienty a v současnosti je postup na rozdíl od minulosti založen mnohem více na podávání fibrinogenu.

• Jaké je tedy u těchto pacientů využití pro čerstvě zmraženou plazmu?

Podle mého názoru v budoucnosti bude prostor pro použití čerstvě zmražené plazmy velmi omezený. Možná ji budeme stále podávat, ale ve velmi omezené míře. Myslím, že mnohem zajímavější je pokoušet se individualizovat tuto léčbu – přesně tak, jako již více nepoužíváme plnou krev, protože je mnohem lepší použít krevní deriváty podle pacientovy potřeby, stejné je to u problémů s koagulací. Myslím si, že budeme více a více využívat tromboelastografii pro identifikaci defektů koagulace a přistupovat k cílené korekci těchto jednotlivých defektů. Opět jde o individualizovanou medicínu a tento postup bude více založen na koagulačních produktech místo dominantně na čerstvě zmražené plazmě.

• Co radíte svým mladým kolegům, kteří se teprve seznamují s managementem život ohrožujícího krvácení?

Mladí lékaři by měli být dobře obeznámeni s tromboelastogramem, protože to je snadná cesta, jak získat globální zhodnocení koagulačního stavu pacienta. Na základě tohoto vyšetření pak můžeme vybrat nejvhodnější terapii. Již v současnosti předepisujeme mnohem více fibrinogenu než v minulosti, a to bude myslím základ pro naši terapii v budoucnosti; mohli bychom přidat koncentrát protrombinového komplexu, trombocyty, pokud budou potřeba, a samozřejmě erymasu u krvácejících, masivně krvácejících pacientů. Možná jsme někdy příliš restriktivní při podávání krevních transfuzí, zvláště u starších pacientů, ale to je jiný příběh. Potřebujeme skutečně porozumět složitosti problému krvácejících pacientů a nemít jednoduché odpovědi na komplexní otázky.

Zdroj: MT