Intenzivní medicína 21. století – významná, dynamická, perspektivní

Souhrn

Klasické lékařské obory nyní hodnotí posledních 50 let jako období historicky výjimečné pro svůj rozvoj a pokrok. Intenzivní a urgentní medicína kritických stavů zahájila v dané době teprve svůj nástup i rychlý rozvoj. Převratné technické objevy a inovace umožnily podporu až náhradu základních životních funkcí. Po úvodním přesvědčivém úspěchu se nyní k záchraně života připojují i cíle, jejichž dosažení je nutné pro kvalitu a délku pokračujícího života. Připojují se požadavky humanizace, srozumitelné komunikace, interdisciplinární týmové spolupráce, prvky telemedicíny, využití dlouhodobých rekondičních možností, racionální prognostika, požadavky ekonomizace i nutnost ochrany zdravotníků. Jsou všestrannou výzvou zejména pro nastupující lékařskou generaci s výhledy i mezinárodního až globálního osobního uplatnění.

Klíčová slova: intenzivní medicína • urgentní medicína • současné priority • profesní seberealizace

Summary

Established medical disciplines look back at the past 50 years recounting the historical strides in their development and progress. Both intensive care and emergency medicine were back then only incepted, rapidly evolving over the past decades to achieve their current advanced scope of practice. Groundbreaking technical innovations and advancements enabled support or even replacement of key life functions. Often heroic and bold life‑saving measures are now complemented by discussing the long‑term goals regarding the quality of life after surviving the critical event. An urgent need for new skills is emerging in re‑humanizing medicine with special emphasis on communication, interdisciplinary team cooperation, telemedicine, prognostication, cost‑benefit analyses, and medical personnel protection in infectious and hazardous environments. New generations of medical professionals are faced with these and multiple other challenges. Successful management and implementation of these skills and techniques represent a portal to international and global health care market.

Key words: intensive medicine • emergency medicine • contemporary priorities • professional personal realization

Úvod

Úvodní kroky a úspěchy intenzivního dohledu a péče patří Florence Nightingale v době krymské války (1854–1856) a jejímu týmu 37 dobrovolných sester ve válečné nemocnici ve Scutari.¹ Před jejím příjezdem s energickými spolupracovnicemi přesahovala mortalita zraněných a onemocnělých mladých vojáků trvale 50 %. Její rázné, nesmlouvavé zavedení trvalého a odborného dohledu, antiinfekčních opatření a kvalitní nutrice velmi záhy srazily úmrtnost na méně než 5 %.

I z dnešního pohledu tato strategie, zásady, postupy a opatření stále prostupují rozpracovanou intenzivní medicínu a péči. Vznikla v posledních 50 letech jako osamostatňující se medicínská disciplína zastřešující v celostním pojetí tradiční vymezené obory.

Její současný až raketový rozvoj se datuje přibližně od záchranných úspěchů kardiopulmonální resuscitace v 70. letech minulého století.^2,3

V náhledu na lidský organismus prioritizuje tzv. základní životní funkce – dýchání, krevní oběh, funkce centrálního nervového systému a poměry ve vnitřním prostředí. Chápe interorgánovou komunikaci a spolupráci, jejich diferenciaci v průběhu života. Je schopna je významně podpořit a selektivně nahradit.

Zásadní metodická doporučení připravuje jako globální dokumenty pro smartphony. Často předkládá nové zásady i jako poučné zjednodušené kresby na titulní strany celosvětových odborných publikací; upevňují se tím i v naší trvalé paměti k okamžitému vybavení.

Nové poznatky i trendy

Od konce 20. století eskalující rozvoj intenzivní medicíny podpořily a urychlují další disciplíny – rozvoj medicínské techniky, digitalizace, umělá inteligence, telemedicína a robotizace. Doplňují ji dokonce i teze, jak ji budeme realizovat při osidlování mimozemského prostoru.⁴ Rychle se obohacuje přijímáním novinek z dalších medicínských oborů i z výzkumu metabolismu, stresu, cirkadiánních funkcí, neuroplasticity, mimotělních oběhů, genetiky…

Implementují se do ní současné trendy humanizace a komunikace, prognostiky, řešení hybridních rizik, využití současných zobrazovacích možností. Nové prameny i simulované nácviky jsou připravovány mezinárodně, globálně. Jsou systematicky publikovány komentované kazuistiky, medicínsko‑právní momenty nových problematických případů a postupů. Zveřejňují se anonymizovaně i úspěšné případy, klinicky perspektivní a využitelné pro záchranu a obnovu lidské osobnosti postižené kritickým úrazem, infekcí.

Intenzivní medicína i péče mají nyní pro zachráněné a přežívající svou navazující – následnou – intenzivní péči s cíli dlouhodobé rekondice s jejími rehabilitačními a kompenzačními možnostmi.

Trend nadále vyžaduje věnovat se jedincům v každém jejich věku – od nezralých novorozenců až po seniory – od jedinců dosud zdravých nebo naopak křehkých a polymorbidních po různorodých kritických inzultech. Záběr je široký a celkově rizikových pacientů přibývá. Vyžaduje lékaře s rozhledem, s posuzováním novinek i s moderním využíváním tzv. basics – základních a trvalých postulátů.

Intenzivní medicína obecně a specificky i ve všech oborech je ekonomicky náročná na zdroje; vyžaduje zpřesňování spolehlivé prognostiky, ekonomickou strategii.

Náplň intenzivní medicíny

Charakteristika intenzivní medicíny spočívá v celostním pohledu na lidský organismus, který byl zasažen akutní kritickou dyshomeostázou z určitého a často velmi různého klinického zdroje a aspektu – inzultu traumatického i netraumatického rázu.

Má za úkol se zhostit velmi zásadně a velmi pohotově nejen vyřešení vyvolávajícího klinického stimulu, ale i celkového rozvratu a selhávání. Intenzivní medicína je z pohledu výsledků podložena kvalifikovanou intenzivní péčí a systémem odborné týmové a multidisciplinární spolupráce. Je globalizovaná, zaměřena na světově srovnatelný lidský organismus a lze ji přenést kamkoli, a dokonce i bez submisivního hledání klientely s odlišnou kulturní vybaveností.

Základy a směry rozvoje

První, původní název nového profilu medicíny zněl Critical Care Medicine ve smyslu medicína kritických až akutně život ohrožujících stavů a vznikl ve Spojených státech amerických. Jeho protagonisty byli světoznámí Dr. Max H. Weil a Dr. Herbert Shubin s otevřením prvního čtyřlůžkového oddělení v roce 1958 na akademické půdě v Los Angeles.

Ve stejném roce založil v Baltimore jednotku intenzivní péče – ICU (Intensive Care Unit) s multidisciplinárním diagnostickým zastoupením pacientů/pacientek legendární otec celosvětově přijaté KPR – kardiopulmonální – neodkladné resuscitace Peter Safar.

Ve většině zemí je vyznávána intenzivní – kritická – medicína jako samostatná disciplína, i když se promítá do perioperačního období, do anesteziologie, boje proti bolesti, do urgentní medicíny i do medicíny náhlých událostí a katastrof.

Umožňuje široké a různorodé pracovní prostředí od terénu, repatriací až po operační a intervenční sály a specializovaná lůžková oddělení. Její témata se projevují a realizují od vysoce specializovaných pracovišť akutní kardiologie po traumacentra, iktové jednotky až po záchranné akce s velkým počtem postižených, a to i s dosahem na pracoviště následné intenzivní péče.

Počátky a základy intenzivní medicíny a péče v České republice

Počátky se datují až do doby po skončení druhé světové války, kdy novinky vnesli vracející se čeští anesteziologové zejména z Velké Británie – Lev Spinadel, Jana Pastorová, Hugo Keszler.

Intenzivní medicínu s jejími pracovišti kodifikovala v naší zemi až závazná vyhláška ministerstva zdravotnictví v roce 1974. Podle její odborné náplně a vybavenosti ji tehdy odstupňovala do kategorií resuscitační péče a intenzivní péče. Síť oddělení a lůžkových stanic se rychle rozrostla zejména ve spojení s již plně začleněnou anesteziologickou složkou. Tento převažující model se postupně doplňoval intenzivní složkou jednotlivých klinických oborů. Názvy koronárních jednotek, jednotek neurologické intenzivní péče, pooperačních jednotek, jednotek novorozenecké intenzivní péče, následné intenzivní péče i další se rozšířily do celé nové sítě systému poskytovaných zdravotních služeb.

Mezinárodní začlenění, sounáležitost a spolupráce

Mezinárodně vznikly sjednocující odborné organizace národní i nadnárodní až globální – lékařů i sester, vytvořily se nové vzdělávací systémy. V Evropě se další propagace, výměny zkušeností, tvorby odborných metodických doporučení a vzdělávacích programů promítly již v roce 1995 v Německu – vznikl nový etický kodex zdravotnických pracovníků v intenzivní péči. V roce 2009 podepsalo 51 evropských společností Vídeňskou deklaraci o bezpečnosti pacientů v intenzivní péči.

Systematicky, trvale a všestranně se tématu ujala např. European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) s celoživotní odbornou a osobní pečetí Jean-Louise Vincenta z univerzity v Bruselu. Ve svém názvu i logu má intenzivní medicínu i evropská organizace ESAIC – European Society od Anaesthesiology and Intensive Care.

V naší zemi se k úvodní historické výzvě přihlásili velmi aktivně anesteziologové, kardiologové. Vzdělaní a angažovaní intenzivisté pomáhali vytvořit v té době i algeziologická pracoviště, urgentní příjmy. Vnesli postupy nemocniční intenzivní medicíny iniciativně i do přednemocniční neodkladné péče a mnoho svých znalostí a dovedností do mnoha tradičních klinických oborů. Tento trend pokračuje a přináší perspektivy s širokým výběrem nejen nastupujícím lékařům/lékařkám, ale i nelékařským zdravotnickým pracovníkům a spolupracovníkům s tématy nutriciologie, fyzioterapie, ergoterapie, endoskopických metod, mikrobiologie, neurofyziologie… K dispozici jsou základní učebnice s novými poznatky i terminologií.^5,6 Roční i aktuální přehledy se doplňují i vědeckými akcemi.

Nové výhledy a role, ale i nová témata

Otevírají se i nové perspektivy s přenosy dat a se zapojením umělé inteligence a telemedicíny. Svou roli v ní hledá i intenzivní telemedicína jako doplňující prvek ke stálé přítomnosti lékaře intenzivisty bezprostředně u lůžka pacienta. Šíří se diskuse o nových pracovních náplních a kompetencích z pohledu ošetřujícího personálu, zejména sester.

Dynamicky je formuluje lapidární výrok světového spisovatele Harariho: „Umělého inteligentního lékaře budeme mít k dispozici mnohem dříve, než se dočkáme spolehlivé robotické ošetřovatelky.“⁹

Od začátku tohoto století se do náplně intenzivní medicíny a kritických stavů vnesly velmi významné nové prvky. V minulém, technicky pojatém až odcizeném prostředí intenzivních lůžek a jejich oddělení se zdůrazňuje personalizace, vytvoření přátelského prostředí obklopujícího pacienta, potřeba srozumitelné a empatické komunikace i s jeho blízkými.¹⁰ Zaměřují se nejen na přežití akutního stavu, ale i na kvalitu jeho budoucího života, na plnění jeho sociálních vizí, na jeho osobnostní profil, na porozumění s ošetřujícími.

Společnou výzvou se stala humanizace intenzivní medicíny a intenzivní péče a respekt k jejím dlouhodobým, a to i zcela novým výsledkům.

Prolínají se zaměření se zásadním významem – portfolio současných pacientů má vyšší zastoupení starších, křehkých, často komorbidních až polymorbidních pacientů. Je zvýšeně náročné na rozsah odborného přehledu intenzivistů i dalších členů ošetřujícího a konziliárního týmu. Záleží značně i na osobnostních předpokladech intenzivistů pro týmovou práci, na vedení týmu, na schopnosti správného rozhodování i na sociální inteligenci. Koncepce zvýrazňuje etiku i svědomité rozhodování v kritických a časově náročných medicínských i interpersonálních situacích.

Nové momenty kategoricky předestřela také pandemie COVID‑19 s pojmem všestranně omezených zdrojů, s medicínskoprávními tématy, s rozhodováním o plné nebo paliativní péči – a to i v zemích s rozvinutým zdravotnictvím a jeho zařízeními.

Organizační a vzdělávací momenty, seberealizační možnosti

Intenzivní medicína a intenzivní péče budou nadále součástmi páteřních oborů. O přesných, sjednocujících systémech vzdělání se jedná nyní v Evropě i globálně. Metodická doporučení se vydávají pravidelně, inovují se nejdéle po pěti letech a ve svých zásadách sjednocují postupy pracovišť intenzivní péče.

Definují se stupňovité kategorie vybavení – personálního, technického, intervenčního, architektonického, antipolučního, aby splňovaly nároky na diagnostiku a léčbu pacientů s různými obrazy kritických stavů i nároky na prostředí.

Doplňují se pracoviště následné intenzivní péče – a dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče – přebírají pacienty s chronickým průběhem kritické choroby; zajišťují navazující intenzivní režim a pomáhají zprůchodnit i lůžka akutní intenzivní péče.

Podstatně více se hodnotí a respektují i ekonomické a nové medicínskoprávní momenty.

Pro lékaře je životní seberealizace neobyčejně důležitá. Její význam se ještě zvýrazňuje v povahově, objektivně a až dramaticky náročných a často celoživotních profesích a v multidisciplinárních týmech.

Intenzivní medicína je a bude náročná v mnoha směrech – rozhledem lékaře, kvalifikací ošetřující sestry v intenzivní péči, dovednostmi natrénovanými i na simulátorech, osobními etickými zásadami, osobnostními předpoklady pro rozhodování, a to i v celém konziliárním týmu, v nárocích na čas, výdrž a často i na smysluplné činnosti v nezvyklých podmínkách.

Má nicméně i své výhody. Poskytuje momenty uspokojení z úspěšného řešení a vyřešení obtížných případů, z obnovení kvality života ošetřovaného pacienta/pacientky, z jeho reintegrace do mezilidských vztahů.

Intenzivní medicína a intenzivní péče mají nespornou výhodu jednotného a pohotového osobního zařazení kdekoli na světě – lidský organismus je srovnatelný a medicínské postupy v diagnostice, terapii a prognostice si jsou velmi, velmi podobné.

Výzvy: 21. století… i dále

Obor ve svém současném obraze, činnostech a výsledcích má za sebou historicky nedlouhý vývoj. Od začátku svého rychlého rozvoje do 21. století vykročila intenzivní medicína odborně odvážně, s osobním naplněním a s optimálním zaměřením především na mladé lékaře/lékařky a nelékařské spolupracovníky ve vyspělém zdravotnictví. Témata se proškolují v systému postgraduálního a kontinuálního vzdělávání.

Obor primárně spojuje anesteziologii s intenzivní medicínou. Intenzivní medicína se projikuje i do velkých klinických oborů – interny, neurologie, traumatologie…

Výuka má akreditovaná pracoviště; byly vydány základní učebnice.^5,6 Odborná společnost vydává metodické pokyny pro zásadní témata; k dispozici je odborný časopis Anesteziologie a intenzivní medicína a Referátový výběr Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína. Odborné akce se konají pravidelně a mají i simulační kurzy pro nové dovednosti zaměřené např. na urgentní ultrazvuková vyšetření, na mimotělní záchranné postupy. Sestry mají možnost vysokoškolského vzdělání v intenzivní péči.

Perspektivy jsou příznivé, zaměření pro životní dráhu je široké.

Témata pro výzkum mají široké pásmo:

• Předem vyslovená přání v souhlasu nebo s odmítnutím možností intenzivní medicíny.
• Prognostika podrobněji upřesní perspektivu pacienta/pacientky a případný přechod z intenzivní péče do péče paliativní s doprovázející péčí.
• Zdůrazňuje se riziko MDR (multidrug resistant) komplikujících nemocničních infekcí HAI (Hospital Associated Infections), např. MRSA – meticilin‑rezistentní stafylokok, kmeny Clostridioides, ESCAPE kmeny (E. coli, stafylokoky, Klebsiella pn., Acinetobacter b., Pseudomonas aerug., Enterobacteriaceae). Vzrůstá bohužel rezistence na širokospektrá i cílená antibiotika. Recentní infekce COVID‑19 tuto problematiku ozřejmila ještě výrazněji. Doplnila ji naprostou nutností užívat ochranné osobní vybavení a dodržovat striktní hygienický režim.
• Doporučuje se zdokonalení kontaktu a komunikace, podpora pozitivních motivací i s využitím nonverbálních možností – tzv. afatických slovníků, prověřovaných „brain‑to­brain“ metod (obr. 1).
• Výuka se doplňuje využitím ultrazvuku, v ovládání mimotělních systémů typu ECMO (mimotělní membránová oxygenace), CRRT (kontinuální náhrada funkce ledvin). Navigovaně na simulátorech se vyučují dovednosti např. k zajišťování centrálních žilních přístupů, k obtížnému zajišťování přístupu do dýchacích cest, k akutní drenáži hrudníku při přetlakovém pneumotoraxu, k nasazení CRRT, plazmaferézy, ECMO atd.
• Specificky se zařadila témata etiky, výjimek, postupů při nedostatku příjmových lůžek za mimořádných událostí, ochrana před hackerskými útoky.
• Do popředí vystupuje péče o lékaře intenzivisty a o nelékařský zdravotnický personál (NLZP) včetně podpory jejich psychické stability v náročných situacích s neodkladným řešením, v prevenci tzv. disruptive behaviour v týmu.
• Ve výzkumných tématech vede neuroplasticita, možnosti širšího využití domácí umělé plicní ventilace (DUPV), indikace vysokoprůtokového kyslíku. Připojilo se dlouhodobé sledování kvality života po kritickém stavu v intenzivní péči (HRQoL – Health Related Quality of Life), prevence delirií, vhodná a časná volba antibiotické léčby, výběr nutrice, ochrana pacienta i jeho nejbližších před posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD), účinnost nových postupů^11–14 … a jistě v budoucnosti i řada dalších.
• Aktuální témata se projednávají na odborných akcích, vedou ve webinářích. Každým rokem vychází objemný Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine.

V pětiletých inovacích je vydáván i komplexní celosvětový dokument k neodkladné resuscitaci a je s garancí České resuscitační rady pohotově přeložen a publikován.¹⁵

Závěry

Jako lékařka – a nyní autorka konkrétního přehledného a motivujícího sdělení – jsem možná celoživotně a příliš zahleděna a ponořena do oboru intenzivní medicíny, ale nelituji. Je pravda, že obor je náročný z více pohledů.

V minulosti figurovala intenzivní, urgentní medicína a vysoce náročná anesteziologie ve statistikách v USA jako hlavní faktor pro časnou frustraci lékařů, zejména mužů. V minulých studiích dokonce zaujímali lékaři‑intenzivisté přední místa ve statistikách sebevražednosti lékařů. Údaje a podmínky se změnily, jsou podstatně příznivější, i když je COVID‑19 v posledních dvou letech všestranně prověřil daleko vyššími nároky. Intenzivní medicína se nicméně vyvíjí i nadále, a to v mnoha postcovidových i přicházejících směrech.

Literatura

1. Gordon R. Medicínské katastrofy. Praha, Baronet 1997. Kap. 16. Scutari. Slečna Nightingaleová versus britská armáda, s. 75–79.
2. D´Onofrio K. How Critical Care has Evolved Over the Last Century. DocWire News, January 18, 2021. www.docwirenews.com
3. Bartůněk P, Povýšil C, et al. Proměny času – Proměny zdraví. Praha, Optio, 2020; Drábková J. Anesteziologie a intenzivní medicína, s. 120–128.
4. Komorowski M, Thierry S, Stark C, et al. On the Challenges of Anesthesia and Surgery during Interplanetary Spaceflight. Anesthesiology [online]. 2021;135:155–163.
5. Ševčík P, Černý V, Vítovec J a kol. Intenzivní medicína. Praha, Galén, Karolinum 2000.
6. Drábková J, Hájková S. Následná intenzivní péče. Praha, Mladá fronta, 2018.
7. Beneš J, Zatloukal J, Kletečka J, et al. Rok 2020 v přehledu – Intenzivní medicína. J Anest intenziv Med 2020; 31:265–275.
8. Djakow J. Rok 2020 v přehledu – Následná intenzivní péče. J Anest intenziv Med 2020;31:305–309.
9. Harari YN. 21 lekcí pro 21. století. Praha, Leda, 2019; S. 42.
10. Michaelsen A, Sadovnikoff N (eds.). Compelling Ethical Challenges in Critical Care and Emergency Medicine. Cham, Springer, 2020.
11. Ho S, Wong A, Butnar A, Malbrain M. The Future of Critical Care. The Human Capital. ICU Management & Practice 2020;20:221–225.
12. Parotto, M, Herridge, Margaret S: Recovery after prolonged tratment in the intensive care unit. CMAJ 2020:192:4–8; E 1637.
13. 13. White DB, Carson S, Anderson W, et al. A Multicenter Study of the Causes and Consequen­ces of Optimistic Expectations About Prognosis by Surrogate Decision‑Makers in ICUs. Crit Care Med 2019;47:1184–1193.
14. Kerckhoffs MC, Senekal J, Van Dijk D, et al. Framework to Support the Proces of Decision‑Making on Life Sustaining Tratments in the ICU. Crit Care Med 2020;48:645–653.
15. Truhlář A, Černá Pařízková R, Dizon JML, et al. Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2021: Souhrn doporučení. Anesteziologie a intenzivní medicína 2021:32:1–70; Suplementum 2021/A.