Institut metabolického syndromu přednášel v Brně

Úvodního slova se ujala předsedkyně Institutu metabolického syndromu, prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni, aby definovala a představila vlastní záměry institutu. Jde především o: vzdělávání zdravotnických profesionálů, pacientů i ostatní populace, dále o organizaci a realizaci výzkumných studií ve spolupráci se specialisty a praktickými lékaři a v neposlední řadě také o publikační činnost. Jednou z nejzajímavějších screeningových akcí pro veřejnost, která byla spuštěna loni, je putování Autobusu zdraví po obcích ČR. Zájemci si mohou nechat určit výši kardiovaskulárního rizika a navrhnout doporučení dalšího postupu.

MS jako příčina nealkoholické steatohepatitidy

Prof. MUDr. Jiří Horák, CSc., z I. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze promluvil na téma nealkoholické steatózy jater (NAFLD) a nealkoholické steatohepatitidy (NASH). První z nich se vyskytuje přibližně u 20 až 30 % populace, NAFLD, jež je pokročilou a progresivní fází, nacházíme u 2 až 3 % osob, přičemž nealkoholická steatohepatitida postihuje z 65 až 83 % žen. NASH budí od 90. let minulého století velkou pozornost, protože jde globálně o jedno z nejčastějších jaterních onemocnění, navíc se závažnou prognózou (až u 25 % pacientů s jaterní cirhózou je podkladem NASH). NASH je v poslední době považována za jaterní komponentu metabolického syndromu (MS). MS zvyšuje riziko vzniku NASH až trojnásobně! Většina případů NASH probíhá asymptomaticky, při fyzikálním vyšetření ale lékař nalezne hepatomegalii, při laboratorním vyšetření pak zvýšené hodnoty ALT, AST a mírnou akumulaci železa. Jaterní steatózu odhalí zobrazovací metody. Prof. Horák upozornil na často opomíjený výskyt NASH u dětí, a to zejména ve věku od 11 do 13 let, častěji u chlapců. V současnosti neexistují specifické doporučené postupy pro léčbu NASH a NAFLD, kromě léčby jednotlivých komponent MS, úpravy životosprávy a redukce obezity změnou životního stylu i pomocí farmak (sibutramin, orlistat). O bariatrickém výkonu se uvažuje u pacientů s BMI nad 40 nebo s BMI ≥ 35 a přítomností více rizikových faktorů.

Čas pro kombinační léčbu dyslipidémie

Argumenty pro nový trend kombinační léčby dyslipidémie (DLP) se zabýval předseda České internistické společnosti a předseda České společnosti pro aterosklerózu prof. MUDr. Richard Češka, CSc. Konstatoval, že řada regulačních autorit považuje preventivní kardiologii a kombinační léčbu hypercholesterolémie za velmi drahou, nicméně ze studie Courage vyplývá, že rozdíl mezi optimální farmakologickou léčbou a léčbou spojenou s perkutánní koronární intervencí (PTI) je až 6 000 USD (srovnáme-li farmakologickou léčbu a PTI nejen z hlediska ekonomického, ale také z hlediska celkového přežití pacientů, není mezi oběma postupy signifikantní rozdíl až do přibližně pátého roku léčby). V případech studií z Nového Zélandu (Thomas and Mann, 1998) a Velké Británie (UK Switching Study, Philips et al, 2007) je jasně prokázáno, že je třeba vždy hodnotit účinnost v souvislosti s ekonomickou výhodností. V prvním případě, po přechodu na léčbu cenově zvýhodněnými lovastatiny, došlo u nemocných k nárůstu LDL cholesterolu a nárůstu úmrtí. V Anglii pacienti přešli z atorvastatinu na léčbu generickými simvastatiny a během tří let byl zaznamenán 33% nárůst úmrtí a/nebo kardiovaskulárních příhod. Oponenti kombinační léčby argumentují rovněž zvýšenou zátěží pacienta (více a více tabletek). Prof. Češka se ale ptá: “Jak jinak než kombinační léčbou jsme léčili a léčíme například hypertenzi a diabetes?” Příslibem lepší compliance pacienta jsou fixní kombinace léčiv, kterých by mělo v budoucnu přibývat. A co je tedy v léčbě DLP nejdůležitější? Je to komplexní ovlivnění lipidového spektra resp. maximální ovlivnění LDL cholesterolu (čím níže tím lépe) a dosažení cílových hodnot ostatních komponent lipidového spektra. Lékaři v tomto ohledu slaví relativní terapeutické úspěchy, téměř 90 % pacientů užívá v rámci sekundární prevence statiny, nicméně se ukazuje, že tato léčba má své limity. Studie 4S, Care, Lipid, Ascot a další ukazují na signifikantní výskyt reziduálního rizika u pacientů užívajících statiny (příhod, kterým se nepodařilo zabránit, je přibližně 75 %). Budoucnost léčby DLP by tak měly představovat kombinace, zejména statin a ezetimib, statin a pryskyřice, statin a fibrát, ezetimib a fibrát, niacin a statin a laropiprant, ezetimib a statin a fibrát (ev. ještě s pryskyřicí).

Fibráty v kombinaci

Monoterapie fibráty má své důkazy (např. studie VA – HIT: snížení KV příhod o 32 % u diabetiků, studie HHS: snížení koncentrace triglyceridů o 71 %, studie Field: snížení všech KV příhod o 26 % u pacientů s diabetem 2. typu a s dyslipidémií typickou pro MS). Právě u těchto pacientů se smíšenou HLP by léčba měla být, dle profesora Češky, kombinační. Kombinace statiny a fibráty, resp. fenofibráty (viz například studie SAFARI) významně zlepší koncentrace LDL cholesterolu, triglyceridů a HDL cholesterolu a navíc nedochází k interakcím na cytochromu P 450. Fenofibrát má také menší potenciál k ovlivnění metabolismu statinů, čemuž odpovídá velmi nízký výskyt hlášení o tom, že fibrát + statin indukují myopatii a rhabdomyolýzu ve srovnání s kombinací statin + gemfibrozil, podávanou v minulosti. Další důkazy pro léčbu statiny a fibráty má přinést studie ACCORD, končící v roce 2009.

Dobrých výsledků při léčbě smíšené hyperlipoproteinémie dosahuje také kombinace statin a niacin (studie HATS: snížení KV příhod o 89 % oproti placebu).

Obezita poslem nemocí aneb Pořiďte si psa

Člen České obezitologické společnosti MUDr. Petr Sucharda upozornil na rozdílnost difuzní a abdominální (centrální) obezity z pohledu KV rizika (až 30 % osob s difuzní obezitou a BMI 50 není rizikových). Ještě v roce 1999 byla podmínkou stanovení MS inzulinová rezistence – ukazatel obtížně zjistitelný v praxi. Teprve později se integrální součástí definice stala abdominální obezita (více viz schéma). Pilířem léčby obezity zůstává, navzdory stále se zdokonalující farmakoterapii, změna chování a životního stylu. V této souvislosti dr. Sucharda s lehkou nadsázkou označil za nejlepší antiobezitikum čtyřnohého přítele – psa, který vybízí své majitele k pravidelným vycházkám. V závěru své přednášky si pak posteskl nad nedostatkem mimozdravotnických center, která by se věnovala obézním pacientům (poradny výživy, “kursy” redukce hmotnosti), a současně nad postojem řady pacientů, kteří očekávají od lékařů rychlý a pohodlný způsob řešení jejich problémů s nadváhou.

Jak zjistit kardiometabolické riziko?

Prof. Rosolová připomněla přítomným, že za posledních deset let se zvolna mění rizikový profil populace: klesá incidence hypertenze, hypercholesterolémie a kouření, naopak vzrůstá počet osob s abdominální obezitou, přibývá počet osob s vyšším normálním krevním tlakem, zvýšenou lačnou glykémií (IFG) a porušenou glukózovou tolerancí, stoupá koncentrace triglyceridů a naopak klesá “hodný” HDL cholesterol. Tyto změny mají za následek vyšší incidenci aterosklerózy a diabetu 2. typu (v roce 2025 očekáváme, že diabetem onemocní 333 milionů osob – pro srovnání, v roce 2003 to bylo 194 milionů). Vzhledem k obratu v rizikových faktorech postrádá mnoho odborníků v tabulkách SCORE, používaných ke stanovení KV rizika, tato kritéria: glykémie, koncentrace TG nebo Apo-B a obvod pasu. Podle prof. Rosolové by proto bylo vhodnější používání nového Framinghamského skóre (leden 2008), které stanovuje absolutní globální KV riziko pro následujících deset let podle věku, pohlaví, celkového cholesterolu, HDL cholesterolu, systolického krevního tlaku, užívání antihypertenzní léčby, současného kouření a diabetu. Osoby s vysokým kardiometabolickým rizikem by měly být léčeny antihypertenzivy (cílovou hodnotou TK je v tomto případě tlak nižší než 130/80 mm Hg). Dalším významným rizikovým faktorem je prediabetes a diabetes. Podle doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) je hodnota normální lačné glykémie < 5,6 mmol/l, hodnota porušené lačné glykémie je ≥ 5,6 < 7 mmol/l, pro diabetes svědčí hodnota lačné glykémie ≥ 7 mmol/l.

V léčbě glykémie u prediabetu a diabetu panují stále otazníky, studie ACCORD nedávno zpochybnila intenzivní snižování hodnot glykémie u diabetiků (ADVANCE obavy naopak nepotvrdila). Lékem první volby u diabetu 2. typu s inzulinovou rezistencí nebo obezitou zůstávají biguanidy (i v kombinaci s perorálními antidiabetiky a inzulinem). Novým hráčem na poli léčby diabetu je exenatid, první zástupce skupiny inkretinových mimetik.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 8/2008, strana A9

Zdroj: