Inovativní metody kardiostimulace srdce rozšiřují možnosti léčby

Metoda stimulace oblasti levého raménka Tawarova (LBBAP) je nový způsob stimulace u nemocných s bradykardií či indikací k resynchronizační terapii (CRT). Tato metoda má za cíl přiblížit se fyziologické aktivaci srdce. Jako jediný v Ústeckém kraji ji standardně provádí arytmologický tým Masarykovy nemocnice Krajské zdravotní v Ústí nad Labem. Od března 2023 zde provedli přes 350 implantací touto technikou.

Kardiostimulace je základní metodou léčby bradykardie způsobené poruchou tvorby nebo vedení vzruchu v srdci. V ČR je používána již od roku 1962. Jedná se o spolehlivý, efektivní a klinickou praxí ověřený postup k obnovení tepové frekvence.

Standardním místem implantace stimulační elektrody je apikální nebo septální část pravé srdeční komory. Přes všechny nesporné benefity má tato metoda i své nedostatky, k nimž patří skutečnost, že stimulace myokardu pravé komory není fyziologická a u některých pacientů může vést ke vzniku srdečního selhání. Stimulací indukovaná kardiomyopatie se vyskytuje u 10–26 procent pacientů s kardiostimulátorem. Původně dobrá ejekční frakce levé komory se stimulací zprava začne snižovat, srdce se stahuje asynchronně a nedokonale.

Přístroje za posledních 60 let procházely postupným vývojem, byly stále menší, lehčí a postupně získávaly nové schopnosti, např. senzory pohybu, možnost bezdrátového programování přímo v těle pacienta atd. Postupně také narůstal počet elektrod, přístroje začaly být MR kompatibilní a v posledních letech bezvodičové.

„Co se ale po celých 60 let nezměnilo, byla místa, kam se elektroda implantovala, a to buď do hrotu pravé komory srdeční, nebo na povrch mezikomorového septa,“ popisuje MUDr. Jiří Holý z Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, který zde od března 2023 používá progresivní metodu fyziologické kardiostimulace.

Rozvoj kardiostimulace odstraňuje limity této léčby

Ve snaze obnovit synchronii srdečního stahu byla vyvinuta biventrikulární stimulace, s níž jsou nejdelší zkušenosti podložené robustními daty o dlouhodobé spolehlivosti a efektivitě. Ve světě je prováděna od roku 1994, v ČR od r. 1999 (IKEM + Homolka) a od r. 2005 i v Ústí nad Labem. Resynchronizace je dosaženo stimulací levé srdeční komory epikardiální elektrodou zavedenou do srdečního žilního systému a současně standardní pravokomorovou elektrodou. Aktivací levé komory (LK) dochází ke zlepšení synchronie stahu a zdařilý zákrok vede ke zlepšení srdečního selhání.

Nicméně aktivace LK ani zde není fyziologická. Navíc je tato metoda časově, materiálově a finančně náročná a vhodná pouze pro užší spektrum pacientů, tedy pro pacienty s již rozvinutým srdečním selháním a splňující specifická indikační a úhradová kritéria.

Další metodou je stimulace Hisova svazku vyvinutá v roce 2000, která se snaží stimulovat přímo převodní systém a je nejvíce fyziologickou metodou stimulace. Pacemakerem indukovaná kardiomyopatie se v tomto případě vyskytuje pouze u dvou procent pacientů (oproti 22 % v kontrolní skupině). Jedná se ale o časově náročnou metodu s vysokou RTG zátěží, která má i další limity. Má nižší procento úspěšnosti implantace, vysoké stimulační prahy a častější postupný vzestup prahu, což vede k rychlejšímu vyčerpání přístroje nebo ztrátě stimulace. Je zde i vyšší procento revizí elektrody pro dislokace (5–7,5 % vs. 1,3 % u klasické kardio­stimulace). Vzhledem k častější ztrátě účinné stimulace se jedná o rizikový postup u pacientů s dependencí na kardiostimulaci.

Stimulace oblasti levého raménka Tawarova

Od roku 2017 se rozvíjí stimulace oblasti levého Tawarova raménka. Tým pod vedením MUD. Jiřího Holého tento postup implantace stimulační elektrody provádí již druhým rokem. Tento inovativní zákrok zde lékaři provádějí plošně, širokému spektru pacientů indikovaných ke kardiostimulaci. Od března 2023 bylo na tomto pracovišti provedeno přes 350 implantací stimulační elektrody do LBBA, což je nadpoloviční většina implantovaných pacientů. „Jako druhé pracoviště v ČR jsme také úspěšně implantovali defibrilační elektrodu do oblasti převodního systému, čímž jsme sjednotili resynchronizační a defibrilační funkci do jedné elektrody,“ uvedl MUDr. Holý.

Jak doplnil, cílem této metody je dosažení co nejsynchronnější aktivace levé komory srdeční, a tím zlepšení kvality srdečního stahu v porovnání s klasickou kardiostimulací. Díky tomu je vhodná jak k prevenci rozvoje, tak k léčbě srdečního selhání. Dosavadní výsledky ukazují, že nový způsob stimulace je velmi bezpečný a efektivní. I když se na velké randomizované studie ještě čeká, první data vycházejí příznivě jak stran terapie srdečního selhání, tak i stran prevence pacemakerem indukované kardiomyopatie. „Synchronní aktivace LK probíhá obdobně jako u stimulace Hisova svazku. Oproti stimulaci Hisova svazku je po absolvování učební křivky čas implantace obdobný nebo jen nepatrně delší než u klasické kardiostimulace. Lehce vyšší je zde RTG zátěž,“ vysvětlil MUDr. Holý.

Metoda je podle něho výborná v tom, že se dá rychleji naučit a je bezpečná. Zatímco u biventrikulární stimulace byl potřeba speciální přístroj, který je dražší, a zároveň je potřeba více elektrod, ke stimulaci převodního systému lze použít jakýkoli kardiostimulátor – podstatné je zde umístění elektrody. „Proto můžeme využívat známou a osvědčenou techniku vylepšenou novým místem implantace,“ popisuje MUDr. Holý s tím, že i zde platí, že čím častěji lékař tento výkon provádí, tím méně je dislokací. Úspěšnost dosažení stimulace převodního systému je vysoká.

Pro tento inovativní způsob kardiostimulace zde používají také instrumentárium firmy Biotronik, která v září 2024 obdržela schválení amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro svůj 3D katetr Selectra ve spojení se svodem Solia S pro stimulaci v oblasti LBB. Tyto dva produkty představující první a jediný systém styletem řízené elektrody a zaváděcího katetru schválený FDA pro LBBAP, byly dosud použity u více než 80 000 pacientů po celém světě.

„Výsledky studie BIO‑CONDUCT ukazují, že elektroda Solia S a 3D katetr Selectra jsou extrémně spolehlivé a poskytují vynikající výsledky v prostředí LBBAP,“ řekl Dr. Larry Chinitz, ředitel Centra srdečního rytmu NYU Langone v New Yorku a hlavní autor studie. Zejména elektroda Solia podle něho nabízí oproti jiným systémům několik výhod, včetně schopnosti plynulého vysazení styletu během implantace. Studie BIO‑CONDUCT byla prezentována na konferenci Heart Rhythm Society v květnu 2024 jako nejnovější klinická studie, která prokázala vysokou úroveň úspěšnosti implantace (95,7 %) a potvrdila, že LBBAP je terapií na vzestupu.

Výhody stimulace oblasti Tawarova raménka:

• vyšší procento úspěšnosti implantace v porovnání se stimulací Hisova svazku,
• kratší čas procedury s nižší RTG zátěží v porovnání se stimulací Hisova svazku i klasickou CRT,
• dobré a stabilní elektrické parametry elektrod v místě implantace,
• nízké procento dislokací odpovídající klasické kardiostimulaci (cca 1 %),
• nižší finanční náročnost výkonu oproti klasické CRT,
• i při nedosažení stimulace převodního systému dochází stále k dobré kardiostimulaci hluboko v septu se stabilními parametry.

„Naše praxe potvrzuje vysoké procento případů, kdy je dosaženo stimulace převodního systému. I pacienti, u kterých toho dosaženo nebylo, mají dobrou stabilní kardiostimulaci. Evidujeme i nízký počet dislokací komorové elektrody, který je okolo jednoho procenta,“ popisuje MUDr. Holý dosavadní výsledky.

Poruchy tvorby převodu vzruchu přicházejí s věkem, takže většina pacientů je ve věku mezi 60–90 lety. Nejmladšímu pacientovi, u kterého v ústeckém kardiocentru zatím výkon provedli, bylo 40 let, nejstaršímu 100. Vzhledem k vysokému počtu implantovaných pacientů zde mají k implantaci k dispozici nejmodernější přístroje homologované pro stimulaci převodního systému od více výrobců.

„Jsme jediné pracoviště v kraji, kde je tento výkon prováděn plošně jako standardní implantační postup při indikaci ke kardiostimulaci širokému spektru pacientů téměř bez selekce. Stimulace převodního systému se snažíme dosáhnout jak u pacientů se srdečním selháním nebo v riziku jeho vzniku, tak i u nemocných s dobrou ejekční frakcí LK s poruchami AV převodu, s raménkovými blokádami i se syndromem chorého sinu,“ vysvětlil MUDr. Holý.

Do budoucna si od tohoto přístupu slibují, že by měl klesnout počet pacientů se srdečním selháním, u řady z nich tím totiž dochází k prevenci jeho rozvoje. Srdeční selhání je pro pacienty velmi nepříjemnou komplikací – vede ke zvýšení úmrtnosti, ke ztrátě výkonnosti, k dušnosti, otokům a celkové dekompenzaci často vyžadující hospitalizaci spojenou s invazivními zákroky.

„Zatím máme zkušenost, že při stimulaci klasickým způsobem se několik pacientů do roka od výkonu vrátilo s těžkým, nově diagnostikovaným srdečním selháním, u této metody si nevybavuji jediný případ nového rozvoje srdečního selhání. Bylo by dobré, kdybychom v našem centru zůstali na špici a mohli i nadále poskytovat to, co je nejnovější a dle mého názoru nejlepší. Předpokládá se, že jakmile budou k dispozici velké studie na tisících pacientů, dostane se fyziologická kardio­stimulace srdce do doporučených postupů jako preferovaná metoda,“ uzavřel MUDr. Holý.