Inovace v léčbě osteoporózy

SOUHRN

Monoklonální protilátka denosumab aplikovaná jedenkrát za půl roku neutralizuje ligand RANKL, klíčový cytokin ovlivňující funkci osteoklastů. Od roku 2010 je denosumab schválen k léčbě postmenopauzální osteoporózy a osteoporózy u mužů léčených androgenní ablací. V roce 2011 následovalo schválení pro prevenci komplikací způsobených nádorovými metastázami v kostech. Odanacatib selektivně blokuje enzym kathepsin K, důležitou proteázu, která je produkována v osteoklastech a podílí se na odbourávání kostní tkáně. Po úspěšném dokončení druhé fáze klinické studie nyní probíhá fáze třetí, a to u pacientek s postmenopauzální osteoporózou (NCT 00529373). Sklerostin je protein produkovaný osteocyty, který inhibuje osteoblastickou novotvorbu kosti. V současné době je v rámci druhé fáze klinické studie zkoušena monoklonální protilátka proti sklerostinu AMG 785, určená k léčbě postmenopauzální osteoporózy (NCT 00896532).

RESÜMEE

Der halbjährlich applizierte monoklonale Antikörper Denosumab neutralisiert RANK-Ligand, ein Schlüsselzytokin für Osteoklasten. Denosumab ist seit 2010 zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose sowie der männlichen Osteoporose unter Androgenablation zugelassen. Seit 2011 besteht auch eine Zulassung zur Prävention skelettaler Komplikationen bei Knochenmetastasen infolge solider Tumoren. Odanacatib blockiert selektiv das Enzym Kathepsin K, eine essenzielle Knochen-degradierende Protease des Osteoklasten. Nach einer erfolgreichen Phase-2-Studie läuft derzeit eine Phase-3-Studie zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose (NCT00529373). Sklerostin wird von Osteozyten produziert und hemmt die osteoblastäre Knochenformation. Zurzeit befi ndet sich ein monoklonaler Sklerostin-Antikörper AMG 785 in einer Phase-2-Studie zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose (NCT 00896532).

KOMENTÁŘ

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

Ústav sociálního lékařství LF UK v Hradci Králové

Osteoporóza je epidemiologicky závažné onemocnění, které má kromě utrpení nemocných i důsledky sociální a ekonomické. V ČR je každoročně hospitalizováno se zlomenou proximální částí femuru téměř 19 000 nemocných a mortalita během prvního roku po fraktuře dosahuje až 20 %. Nemocní, kteří přežijí jeden rok po zlomenině proximálního femuru, jsou až ve dvou třetinách odkázáni na pomůcky a pomoc okolí a až polovina z nich zůstává imobilizována nebo odkázána na ústavní péči.

Podle statistických údajů trpí osteoporózou 7–8 % obyvatelstva ČR. Každá třetí žena a každý pátý muž utrpí v životě některou z osteo porotických zlomenin. Po 65. roce věku se riziko výskytu zlomeniny zvyšuje až na 40 %. Po 70. roce je vysoká pravdě podobnost vzniku kompresivní zlomeniny obratle u každé druhé ženy.

Jak známo, osteoporóza je důsledkem nerovnováhy kostní přestavby ve smyslu převažující resorpce nad novotvorbou. Důsledkem je pokles obsahu kostního minerálu i narušení organické kostní matrice. Dochází k úbytku kostní hmoty a ke ztrátě její kvality především v trabekulární kosti. Ztenčení až přerušení kostních trámců vede ke ztrátě mechanické pevnosti kosti a ke zvýšenému riziku zlomenin. Na buněčné úrovni je kostní remodelace výsledkem aktivity osteoblastů, které tvoří kostní matrici, do níž se následně ukládají minerály, a aktivity osteoklastů, které kost odbourávají. Třetím druhem kostních buněk jsou osteocyty, spojené navzájem kanálky. Jde o osteoblasty zabudované do kosti. Fungují jako mechanosenzor, který s velkou pravděpodobností přizpůsobuje remodelaci kosti potřebám organismu a spouští reparaci mikropoškození kosti.

V článku nově zmíněné léky by měly ovlivňovat zejména první dva uvedené mechanismy a z tohoto pohledu se jeví jako velmi přínosné jak z hlediska účinku, tak i z hlediska compliance, kde se potýkáme s podobnými problémy jako kolegové v Německu.

V ČR se diagnostika osteoporózy provádí zpravidla ve spolupráci s osteologickým centrem v souladu s příslušnými doporučenými postupy. Pro primární péči by měla být zásadní prevence. U primární prevence je základem úprava životního stylu s dostatkem pohybu a přiměřená životospráva. V rámci životosprávy je nezbytné doporučení nekouřit, vhodné složení stravy se zaměřením na dostatek vápníku a vitaminu D a omezení příjmu alkoholu. V rámci životního stylu se doporučují aktivity s dostatkem vhodného dlouhodobého pohybu. U indikovaných pacientů je třeba zvážit suplementaci vitaminu D a vápníku.

Na úrovni primární péče při léčbě osteoporózy je v současnosti základním požadavkem opět úprava životního stylu s dostatkem pohybu a přiměřená životospráva. Vzhledem k tomu, že bez dostatku vápníku a vitaminu D nelze spoléhat na léčebný účinek prakticky žádné farmakoterapie, je aktivní spoluúčast pacienta nezbytná. Ve většině případů se neobejdeme bez další suplementace vápníkem. Obvyklou terapeutickou dávkou je 500–1 000 mg obvykle ve formě kalcium karbonátu užívaného po jídle. Vitamin D je naprosto nezbytnou součástí léčby a je třeba mít na paměti, že defi cit tohoto hormonu – vitaminu je velmi častý, především u starší populace a v zimních měsících. Poslední údaje však poukazují na překvapivě nízkou saturaci vitaminem D i u mladých lidí. Lze soudit, že i v české populaci bude nedostatek vitaminu D velmi výrazný, především u osob vyšších věkových skupin, které jsou manifestací osteoporózy ohroženy nejvíce. U nich je doplňování vitaminu D naprostou nezbytností. S věkem pokračující snížená schopnost střevní sliznice resorbovat vitamin D ze stravy pak nedostatečný příjem tohoto hormonu ještě potencuje následným poklesem resorpce vápníku, hraniční hypokalcémií a vznikem mírné sekundární hyperparatyreózy s následně zvýšenou kostní resorpcí. PTH stimuluje renální 1α-hydroxylázu, která zvyšuje konverzi 25-hydroxyvitaminu D3 na 1,25-dihydroxyvitamin D3, který následně stimuluje expresi genů ovlivňujících kalciovou homeo stázu v cílových tkáních aktivací receptoru pro vitamin D. Možná je i terapie aktivní formou vitaminu D3, α-kalcidiolem, za sledování kalciurie.

K základní terapii osteoporózy v současné době v ČR můžeme počítat především antiresorpční léky, tedy látky, které tlumí vznik, dozrávání a aktivitu osteoklastů a zvyšují jejich apoptózu, a léky osteoanabolické, které zvyšují novotvorbu kostní tkáně. Bohužel, preskripce antiresorpčních a osteoanabolických přípravků a α-kalcidolu není uvolněna pro všeobecné praktické lékaře a je zatím možná jen ve spolupráci formou tzv. delegované preskripce, při trvalém sledování pacienta na specializovaném osteologickém pracovišti.

Lze tedy předpokládat, že i nově vyvíjené přípravky budou preskripčně omezeny pro specialisty a role všeobecných praktických lékařů bude spočívat především ve spolupráci při vedení léčby a v indikaci vhodných pacientů.

LITERATURA

1. Palička V, Blahoš J, Býma S. Osteoporóza – doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2011:16 s.

2. Seifert B, Beneš V, et al. Všeobecné praktické lékařství. Praha: Galén, 2005:292 s.

Medicína po promoci     Elena Tsourdi / Lorenz C. Hofbauer
Komentář: Svatopluk Býma

Zdroj: Medicína po promoci