Inkontinence moči ve vyšším věku: existují nové terapeutické postupy?

SOUHRN

Inkontinence moči musí být léčena interdisciplinárně, přičemž klíčovou úlohu má praktický lékař. Nutná je dobrá spolupráce všech členů týmu. Klinická studie prokázala, že léčba hyperaktivního močového měchýře anticholinergikem (fesoterodinem) je účinná a bezpečná i u vetchých polymorbidních seniorů, kteří jsou ve zvýšené míře vulnerabilní. Je zapotřebí uskutečnit další studie u obdobných souborů pacientů vyššího věku, též z domovů pro seniory. Léčba hyperaktivního močového měchýře botulotoxinem A je dosud považována za individuální terapeutický pokus a pacienty je třeba o tom informovat. Pro geriatrické pacienty je botulotoxin A méně vhodný, protože může vyvolat tvorbu reziduální moči s nutností autokatetrizace. Jako alternativa se jeví nové léčivo mirabegron, agonista β₃‑adrenergních receptorů. K hodnocení účinnosti a bezpečnosti tohoto léčiva u polymorbidních pacientů vyššího věku jsou dosud k dispozici pouze podskupinové analýzy předregistračních studií. Pravděpodobnost terapeutického úspěchu, tj. úplného potlačení urgentní inkontinence, závisí na závažnosti symptomů. Před zahájením léčby mirabegronem musí být kompenzována arteriální hypertenze. Velmi obézním ženám nižších věkových kategorií, které trpí urgentní inkontinencí moči, by se mělo doporučit snížení tělesné hmotnosti; u těchto osob lze s velkou pravděpodobností očekávat příznivý terapeutický účinek. Pacientky s hyperaktivním močovým měchýřem, které vypijí za den více než 200 mg (dva šálky) kávy, by měly příjem kofeinu snížit. U geriatrických pacientů s inkontinencí moči může být doporučení omezit tekutiny problematické vzhledem ke změněné distribuci tělesných tekutin, polymorbiditě a polypragmazii; u těchto jedinců musí být léčebný postup vždy individuální, za předpokladu pečlivých kontrolních vyšetření.

RESÜMEE

Harninkontinenz muss interdisziplinär behandelt werden. Dabei übernimmt der Hausarzt eine koordinierende Funktion. Die beteiligten Akteure sollten gut vernetzt sein. Die Studie zeigt, dass auch bei gebrechlichen Älteren mit dokumentierter Multimorbidität und damit erhöhter Vulnerabilität, die Sicherheit, Wirksamkeit und Effektivität einer Therapie mit einem Anticholinergikum – hier Fesoterodin – dokumentiert werden kann. Man wünscht sich mehr dieser Studien in der genannten Gruppe und weitere bei Heimbewohnern. Die Gabe von Botulinumtoxin A bei überaktiver Blase gilt auch heute noch als individueller Heilversuch; die Patienten müssen darüber aufgeklärt werden. Da es zu Restharnbildung kommen kann und eine Selbstkatheterisierung Voraussetzung ist, erscheint Botulinumtoxin A bei geriatrischen Patienten nicht geeignet. Eine Alternative ist hier der neue β‑3‑Rezeptoragonist Mirabegron. Für hochbetagte und multimorbide Patienten stehen derzeit jedoch nur Subgruppenanalysen aus Zulassungsstudien zur Verfügung. Für die Erfolgsaussichten bezüglich einer kompletten Unterdrückung der Dranginkontinenz ist immer der Schweregrad der Drangsymptomatik zu berücksichtigen. Eine schwere Hypertonie sollte zunächst behandelt werden, bevor Mirabegron verabreicht wird. Die Empfehlung einer Gewichtsreduktion kann bei stark übergewichtigen, eher jüngeren Frauen mit Harninkontinenz in Erwägung gezogen werden, da hier mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Belastungsinkontinenz behandelt werden kann. Bei einem Koffeingenuss > 200 mg/d (= 2 Tassen Kaffee) sollte Patienten mit überaktiver Blase zu einer Reduktion geraten werden. Eine Empfehlung zur Flüssigkeitsrestriktion bei bestehender Harninkontinenz ist wegen der veränderten Verteilungsvolumina und der häufig vorhandenen Multimorbidität und Polymedikation problematisch und sollte nur individuell unter engmaschiger Kontrolle ausgesprochen werden.

Inkontinence moči ve vyšším věku: existují nové terapeutické postupy?

 MUDr. Oldřich Šottner

Článek z pera kolegů geriatrů se zabývá inkontinencí moči ve vyšším věku především s ohledem na problematiku urgentní inkontinence moči (iritační symptomatologie dolních močových cest) – jsou rozebírány zejména otázky léčebných režimových opatření a farmakoterapie.

Problematika iritační symptomatologie dolních močových cest – ať již neurogenního, či non‑neurogenního původu – je jistě ve vyšším věku dominantní, nicméně minimálně za zmínku stojí i inkontinence moči stresového typu (stress urinary incontinence, SUI), která se projevuje úniky při prudké elevaci intraabdominálního tlaku (smích, kašel, zvednutí břemene, chůze,…) bez zapojení detruzoru močového měchýře. Stresová inkontinence moči – ač v mužské populaci zcela okrajová – se významnou měrou podílí na ženské močové inkontinenci a její léčba je odlišná od kompenzace iritační symptomatologie. Vzhledem k přítomnému anatomickému defektu u stresové inkontinence moči je základní léčebnou modalitou v této indikaci operační léčba. Dříve zcela nemyslitelné snížení invazivity zákroků cílených k léčbě ženské stresové inkontinence moči v podobě tzv. volné poševní pásky (a v posledních letech i tzv. minipásky – „single incision sling“, která přináší další skokové snížení i pacientům s vyšším celkovým rizikem, tj. i vetchým seniorkám. A tudíž – s vědomím nepodkročitelnosti správné diagnózy a nezbytnosti odlišení od iritační symptomatologie či přepadové inkontinence – ženská stresová inkontinence může být i ve stáří často řešena kauzálně.

Ale nyní zpět k problematice dominantní – k diskutovanému tématu neurogenní či non‑neurogenní iritační symptomatologie dolních močových cest. K otázce režimových opatření lze doplnit snad jen tzv. trénink pravidelného močení („bladder training drill“), který při dostatečné compliance pacienta a trpělivosti zdravotníků může představovat až překvapivě velmi účinnou možnost léčby, a tím i šanci vyhnout se anticholinergní medikaci, či ji alespoň omezit.

Dlouholetým hegemonem farmakoterapie inkontinence moči byla a stále ještě jsou anticholinergika. Vědomi si toho, že skutečnou etiologii idiopatické hyperaktivity močového měchýře (non‑neurogenní měchýř – hyperaktivní močový měchýř – overactive bladder, OAB) neznáme a že cílený terapeutický zásah je v naprosté většině případů neurogenního močového měchýře nemožný, jsme nuceni – obdobně jako např. v případě esenciální arteriální hypertenze – kompenzovat. Vzhledem k významnému zastoupení cholinergní inervace detruzoru jsou používána parasympatolytika, která v této indikaci jednoznačně reprezentují základní lékovou skupinu. Po několik desetiletí až do roku 2014 představovala anticholinergika prakticky jedinou skutečně úspěšnou možnost léčby hyperaktivního močového měchýře.

V současné době máme k dispozici celé spektrum anticholinergních přípravků, které vykazují velmi dobrou účinnost na zmírnění příznaků hyperaktivního močového měchýře. Rozdílnost jednotlivých přípravků spočívá spíše než v jejich účinnosti, která je minimálně mezi sebou srovnatelná, zejména ve výskytu anticholinergních nežádoucích účinků (sucho v ústech, zácpa, poruchy vidění zahrnující poruchy akomodace a xeroftalmii), které představují základní „kámen úrazu“ v léčbě hyperaktivního močového měchýře a jsou hlavním faktorem pro nízkou compliance léčených. Ačkoli pocit sucha v ústech a zácpa jsou nejčastěji udávanými nežádoucími účinky u pacientů užívajících medikaci na OAB, vliv na zhoršení kognitivních funkcí, který je s podáváním této léčby spojen, může být důležitým a podceňovaným nežádoucím účinkem těchto léků, což prokázaly četné studie s oxybutyninem. Rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků jsou důsledkem některých odchylek farmakodynamických, ale rovněž farmakokinetických. Nejnovější anticholinergika vykazují větší selektivitu pro subtypy muskarinových receptorů (zejména subtyp M3) relevantní pro léčbu OAB na úkor subtypů zastoupených v jiných orgánových systémech; někdy bývají tato „selektivnější“ antimuskarinika pro své výhody označována jako přípravky „druhé generace“.

Mezi přípravky tzv. první generace řadíme neretardované formy obsahující oxybutynin, propiverin nebo trospium. „Druhou generaci“ antimuskarinik představují tolterodin, solifenacin, darifenacin a fesoterodin. Handicap neretardovaných forem látek generace označované jako první lze částečně nahradit jejich retardovanými formami. Nicméně specifická farmakokinetika znamená významnou výhodu pro jednu z látek skupiny „první generace“, a to trospium. Toto léčivo je díky své polární molekule unikátní svou neprostupností hematoencefalickou bariérou, čímž výhodně obchází potenciální – zejména u seniorské populace – negativní ovlivnění centrálního nervstva, a tím kognitivních funkcí. Navíc, většina v současnosti dostupných antimuskarinik je metabolizována jedním nebo více enzymy ze systému cytochromu P450 (CYP). Trospium chlorid není extenzivně metabolizován, je primárně vylučován ledvinami a 80 % je vyloučeno v původní podobě – trospium tedy nabízí možnost vyhnout se metabolismu cestou cytochromu P450, což opět představuje značnou výhodu u pacientů zatížených polypragmazií s rizikem lékových interakcí. V souladu s těmito specifiky je trospium jedinou látkou ze skupiny anticholinergik, která nemá v České republice preskripční omezení, a je tudíž uvolněna i pro předepisování praktickými lékaři.

V indikaci přípravku ze skupiny tzv. druhé generace antimuskarinik nám pomůže doporučení odborné společnosti: „Léčivý přípravek je indikován při nesnášenlivosti (nutnost přerušení léčby pro významné nežádoucí účinky) nebo nedostatečné účinnosti (snížení urgentních nebo inkontinentních epizod o méně než 50 % a počtu mikcí o méně než 20 %) jiných léčiv ze skupiny anticholinergik a spasmolytik p. o. neretardované formy (oxybutynin, propiverin, trospium).“ S ohledem na současné mechanismy úhrady z veřejného zdravotního pojištění v České republice je namístě poznamenat, že preskripce přípravku „druhé generace“ antimuskarinik není větší finanční zátěží pro pacienta ani pro předepisujícího lékaře než užití méně specifického přípravku generace první, nicméně z hlediska úhrady z veřejného zdravotního pojištění je třeba dodržet výše zmíněné doporučení odborné společnosti a respektovat tzv. preskripční omezení.

Po zmíněném mnohaletém panování anticholinergik v léčbě hyperaktivního močového měchýře jsme nyní svědky revoluční změny. Do léčby hyperaktivního močového měchýře vstupuje zcela nová léková skupina představovaná první a na dlouhou dobu patrně jedinou látkou. Novou slibnou lékovou skupinou jsou agonisté β₃‑adrenergních receptorů a léčivá látka se nazývá mirabegron. Farmakodynamika mirabegronu je zcela odlišná od farmakodynamiky anticholinergik – účinek je zajištěn stimulací β₃‑adrenergních receptorů v močovém měchýři, což vyvolává relaxaci detruzoru, zatímco anticholinergika vykonávají svůj účinek na močový měchýř blokádou muskarinových receptorů, a tím zajišťují inhibici nechtěných kontrakcí detruzoru měchýře. Zcela jiná farmakodynamika nového léku s sebou přináší i absenci všech tradičních nežádoucích účinků anticholinergik (tj. zejména sucha v ústech, zácpy a rozmazaného vidění) a také v neposlední řadě i absenci – pro každodenní praxi – významné kontraindikace léčby anticholinergiky – glaukomu. Mirabegron sám je zatížen významně nižším výskytem nežádoucích účinků oproti anticholinergikům; díky mimořádné specifičnosti působení právě na β₃‑adrenergní receptory, a nikoli na adrenergní receptory β₁, β₂ či α, se nesetkáváme s nežádoucími účinky v oblasti kardiovaskulárního systému, nicméně monitorování krevního tlaku u pacientů léčených mirabegronem je doporučeno; nekontrolovaná hypertenze se systolickým tlakem převyšujícím 180 mm Hg či s diastolickým tlakem vyšším než 110 mm Hg představuje kontraindikaci pro užití mirabegronu. Opatrnosti je rovněž třeba při léčbě antiarytmiky. Mirabegron je od počátku roku 2014 dostupný i na našem trhu s léčivy, je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, nicméně preskripce je vázána na specialisty a je nutno jej – v případě úhrady z veřejného zdravotního pojištění – považovat za lék další volby v případě selhání či nemožnosti užití anticholinergik tzv. první a druhé generace. Nicméně pomineme‑li otázku pravidel úhrady z českého veřejného zdravotního pojištění, je možno – z hlediska čistě medicínského – mirabegron užít jako první volbu ve farmakoterapii OAB. Opravňují nás k tomu výsledky klinických studií, které podporují užití mirabegronu nejen jako léčbu další volby u pacientů, kteří užívání anticholinergika přerušili pro výskyt nežádoucích účinků či pro nedostatečnou účinnost, ale i u pacientů, kteří pro OAB dosud léčeni nebyli. Navíc farmakodynamická rozdílnost mirabegronu a anticholinergik přinese v dohledné době – po skončení potřebných farmakologických studií – kombinované přípravky, které budou představovat další evoluční krok v léčbě hyperaktivního močového měchýře.

Další – dozajista jen doplňkovou – možnost představuje u žen podávání hormonální substituční terapie; v současné době zdaleka nejčastěji ve formě lokální vaginální (kdy se vyhýbáme ovlivnění celého organismu) aplikace krému či globulí dosahujeme místního účinku na urogenitální trakt. Zvláště výhodné je užití u smíšených forem inkontinence, kdy ženu obtěžuje nejen hyperaktivní močový měchýř, ale i stresová inkontinence moči. Obdobně bývá smíšená močová inkontinence typickou indikací pro léčbu imipraminem, klasickým tricyklickým antidepresivem, které ovlivňuje mikci na mnoha úrovních organismu. Imipramin nelze ani zdaleka považovat za konkurenta anticholinergik či mirabegronu, avšak u vybraných pacientů s ním (jako s lékem třetí či čtvrté volby) dosahujeme uspokojivých účinků.

Pro úplnost je potřeba ještě zmínit problematiku nykturie v užším slova smyslu – způsobenou nadměrnou noční produkcí moči (noční polyurií), která je důsledkem narušené cirkadiánní sekrece vazopresinu (antidiuretického hormonu, ADH), a bývá tak častá právě u seniorské populace. Základem současné léčby nykturie způsobené noční polyurií je podání desmopresinu – syntetického analoga vazopresinu účinného na receptorech V2 odpovědných za antidiuretický účinek vazopresinu. Desmopresin je účinný právě a jen na těchto receptorech V2; aktivita na receptorech V1 vazopresinu (odpovědných za jeho vazopresorický účinek) je v terapeutických dávkách zcela zanedbatelná. Desmopresin máme relativně nově k dispozici ve formě tablet k sublingválnímu podání, která přináší oproti klasickému podání výhody farmakokinetické. Nicméně v této souvislosti je zásadní zmínit nutnost správné diagnózy – odlišení od řady jiných, zejména interních onemocnění (úplavice cukrová, městnavé srdeční selhání atd.), a dále je potřeba zdůraznit naprostou nezbytnost compliance pacienta s léčebným režimem.

Poslední relativně novou modalitou, kterou autoři článku zmiňují, je aplikace botulotoxinu. Zde považuji za potřebné doplnit, že v České republice zatím není tato modalita hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, i když změna v této věci na sebe patrně již nenechá dlouho čekat. Ke zmíněnému konstatování o „individuálním terapeutickém pokusu“ při aplikaci u hyperaktivního močového měchýře připojuji nesouhlas, neboť v této věci již došlo ke změně a botulinum toxin A je indikován nejen k léčbě neurogenního močového měchýře, ale i k léčbě idiopatické hyperaktivity detruzoru (tj. OAB).

Zdroj: