Inhalační systémy v moderní kombinační léčbě chronických onemocnění dýchacích cest

Co je nového?

Fixní kombinace LAMA + LABA: Klinická účinnost současných inhalačních systémů LAMA/LABA je srovnatelná. Při jejich výběru je třeba brát v úvahu charakteristiky konkrétních pacientů.

Fixní kombinace LABA + IKS: Je důležité mít přehled o léčivech a o inhalačních systémech, aby se zabránilo předávkování v důsledku zdvojené preskripce.

Praktické aspekty: Pro úspěch léčby je správný způsob aplikace důležitější než volba účinné látky.

Inhalační systémy v moderní kombinační léčbě chronických onemocnění dýchacích cest

   MUDr. Václava Bártů, Ph.D.

V uvedeném článku se autoři věnují jednak zhodnocení současného stavu inhalační léčby chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a jednak porovnání výhod a nevýhod rozdílných inhalačních systémů. Vzhledem k tomu, že v poslední době došlo k rozšíření terapeutických možností CHOPN formou nových bronchodilatačních kombinací a inhalačních systémů, autoři uvádějí jejich přehled a shrnují klady a zápory inhalačního podání.

V léčbě CHOPN má významné postavení samostatná inhalační léčba dlouhodobě nebo ultradlouhodobě působícím β₂‑agonistou (LABA, U‑LABA), dlouhodobě a ultradlouhodobě působícím anticholinergikem (LAMA, U‑LAMA). Při nedostatečném účinku jednoho přípravku u symptomatických pacientů se doporučuje aplikovat jejich kombinaci LAMA + LABA, U‑LAMA + U‑LABA, což je vhodnější než navyšovat dávku jednoho z nich. Jedná se o paušální léčbu.^1,2 V léčbě CHOPN se uplatňuje stupňovité navyšování dávek léků v závislosti na symptomech onemocnění, počtu exacerbací během roku a bronchiální obstrukci dle doporučení GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).³ U fenotypicky cílené léčby je indikována fixní kombinace inhalačního kortikosteroidu (IKS) + LABA. Tato kombinace je vhodná u nemocných s překryvem CHOPN s bronchiálním astmatem (ACOS) a u pacientů s častým výskytem akutních exacerbací. Fixní kombinace LABA + IKS je do léčby CHOPN začleněna více než deset let. Jak autoři uvádějí, u některých nemocných se nemusí jednat z dnešního pohledu o optimální léčbu CHOPN a IKS jsou užívány nadměrně. Podání inhalační léčby u CHOPN má jednoznačné výhody. Působí přímo a rychle v dýchacích cestách a je zaznamenáván nižší výskyt nežádoucích účinků než při perorální aplikaci. Účinek léčby je podmíněn právě výběrem vhodného inhalačního systému, zvládnutím inhalační techniky a její následnou kontrolou. Zásadní podmínkou účinné léčby je podrobná edukace pacienta o principu a technice inhalační léčby. Přípravky k inhalačnímu podání jsou prezentovány v aerosolové nebo v práškové formě. K jejich aplikaci pak existuje řada inhalačních systémů. Jednu skupinu tvoří tlakové aerosolové dávkovače (pressurized metered dose inhaler, pMDI) včetně aerosolového dávkovače produkujícího jemnou mlžinu (soft mist inhaler, SMI). Aerosolové dávkovače vyžadují dokonalou inhalační techniku a koordinaci tzv. ruka–mozek, aby plicní depozice léku byla co nejvyšší. Tato podmínka je ovlivněna velikostí částeček aerosolu. Inhalované částečky s parametry 1,1–4,7 μm proniknou do dolních dýchacích cest. Částečky o velikosti menší než 1,9 μm se dostanou až do samé periferie a plicních sklípků. Po výdechu a následném hlubokém nádechu je vhodné zadržet dech nejméně na pět vteřin. Druhou velkou skupinu tvoří inhalační systémy pro práškovou formu (dry powder inhaler, DPI). Princip jejich fungování je založen na dechovém úsilí pacienta. Inspirační manévr má však také svá úskalí, mezi něž patří především inspirační průtok a inspirační objem. Práškové inhalační systémy jsou náchylnější na zvlhnutí léku. Někdy mohou lékové částice po vdechnutí dráždit sliznici orofaryngu a vyvolávat kašel.⁴

V současnosti se používá kombinace LAMA + LABA u symptomatických pacientů, u nichž monokomponentní léčba není dostatečně účinná. Je možná prostřednictvím čtyř inhalačních systémů.^1,3 Tři z nich jsou určeny pro práškovou formu fixní duální bronchodilatační léčby – Ellipta, Breezhaler, Genuair. Inhalační systém Breezhaler vyžaduje vyjmutí a vložení kapsle s lékem z přiloženého blistru. Navíc umožňuje pacientovi kontrolu správné inhalační techniky prostřednictvím sluchu, kdy slyší rotaci kapsle při nádechu, chuti – vnímá sladkou příměs laktózy v ústech – a zraku při kontrole prázdné kapsle po inhalačním manévru. Aerosolová forma aplikovaná cestou mlžiny je produkována systémem Respimat.⁴ U všech těchto systémů se počítá s tím, že duální bronchodilatační inhalační léčbu užívají pacienti, u kterých je přítomna až těžká obstrukční ventilační porucha a jejich dechové úsilí je nízké.

Samostatné IKS nejsou pro léčbu CHOPN indikovány. Fixní kombinace LABA + IKS jsou určeny fenotypicky cílenou léčbou. Jejich podání je optimální u pacientů s častým výskytem akutních exacerbací s postbronchodilatační hodnotou jednovteřinové vitální kapacity FEV₁ < 60 % náležité hodnoty. Zařazením LABA + IKS do terapie CHOPN dochází k poklesu počtu exacerbací, ke zmírnění symptomů onemocnění a ke zlepšení kvality života. Dalším fenotypem je pak překryv CHOPN s bronchiálním astmatem, kde je tato kombinace léčbou první volby. Optimální je pak doplnění o LAMA, popř. U‑LAMA.^1,3 Kombinace LABA + IKS je v České republice již řadu let dostupná v inhalačních systémech Turbohaler a Diskus. Nově je možné užívat pro práškovou formu této kombinace systém Ellipta, Forspiro, Spiromax. Zmiňované systémy Elpenhaler a NEXThaler nejsou dosud na našem trhu k dispozici.

Z uvedeného přehledu rozmanitých inhalačních systémů je zřejmé, že není až tak jednoduché vybrat pro konkrétního pacienta nejen optimální bronchodilatační kombinaci, ale především co nejvíce vyhovující inhalační systém. Je třeba věnovat pozornost rozdílným inhalačním manévrům u aerosolových a práškových forem léků. Inhalační technika pacienta má být opakovaně přezkoušena, aby bylo možné se spolehnout na její správnost. Praktický nácvik při užívání inhalačního systému je nezbytnou součástí správně nastavené léčby. U dózovaných aerosolů je někdy obtížná koordinace aktivace systému s nádechem. Tento moment lze vyřešit pomocí různých spacerů, které umožní účinnější inhalaci a zároveň redukují orofaryngeální depozici. Toto je zvláště výhodné u kombinace s IKS, kdy se snižuje riziko vzniku kandidózy. Počet doporučených inhalací jedenkrát či dvakrát denně vychází z podrobné anamnézy pacienta s přihlédnutím k maximu výskytu a intenzity jeho potíží během 24hodinového cyklu. Pokud má pacient nejvíce symptomů po ránu, obvykle stačí aplikace inhalační bronchodilatace jednou denně. U nemocných, u kterých se potíže objevují i během noci, je výhodné podat fixní kombinaci dvakrát denně.^5–7 Dobře nastavené dávkování se projeví i ve snížené spotřebě úlevové krátkodobě působící medikace.

Uvedený článek uvádí přehled fixních kombinací LAMA + LABA doporučovaných v současné době, ale také zdůrazňuje rizika aerosolových a práškových inhalačních systémů.

LITERATURA

1. Koblížek V, a spol. CHOPN. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci. Praha: Maxdorf, 2013, 59 s.

2. Marel M. Fenotypy chronické obstrukční plicní nemoci a jejich léčba. Remedia 2014;4:264–271.

3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2015. Dostupný z: http:// www.goldcopd.org

4. Kašák V. Respimat SMI – inhalační systém pro léčbu chronických nemocí s bronchiální obstrukcí. Farmakoterapie 2014;4:454–461.

5. Partridge MR, Karlsson N, Small IR. Patient insight into the impact of chronic obstructive pulmonary disease in the morning: an internet survey. Curr Med Res Opin 2009;25:2043–2048.

6. Roche N, Chavannes NH, Miravitlles M. COPD symptoms in the morning: impact, evaluation and management. Respir Res 2013;14:112. 7. Bártů V. Nová duální kombinace aclidinium bromidu a formoterol fumarátu. Remedia 2015;25:392–394.

Zdroj: