Informovaná sestra zvyšuje vlastní prestiž i kredit svého pracoviště
Standard vzdělávací akce, na jaký jsou zvyklí spíše lékaři, nabídla sestrám série seminářů zaměřených na problematiku tzv. biologické léčby. Pořadatelé vyšli účastníkům maximálně vstříc - tento program se konal ve městech, kde jsou onkologická centra, někdy proběhl dokonce přímo na onkologických pracovištích. Opakoval se celkem patnáctkrát, naposled 13. dubna v Praze na Novoměstské radnici. V úvodu tohoto setkání vystoupil specialista na medicínské právo JUDr. Ing. L ukáš Prudil, Ph.D. S trochou nadsázky popřál sestrám, aby nic z toho, co jim říká, nemusely využít, zároveň je však upozornil, že všichni zdravotníci se pohybují v prostředí, kde má hrozba žaloby zcela reálné obrysy.
Na začátku svého sdělení se věnoval některým nejasnostem spojeným s pojmem lege artis. Česká legislativa pracuje s definicí obsaženou ve více než čtyřicet let starém zákonu o péči o zdraví lidu, kde se říká: "Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy." Podobná definice je platná v různých dalších evropských zemích. Problematické však poněkud je, jak v praxi vykládat slovo "dostupnými". "Jsou to poznatky dostupné ve světě, v České republice, nebo ty, které jsou dostupné v daném zdravotnickém zařízení? Po dlouhé diskusi se došlo k určitému konsensu, že se tím zpravidla myslí dostupnost v daném místě a čase," uvedl JUDr. Prudil.
V onkologii je toto téma obzvlášť palčivé, protože nemocní a jejich rodiny hledají na internetu i jinde, jaké další možnosti léčby mají, a jsou někdy ochotni podstoupit téměř cokoli. Za zdravotníky pak často přijdou s vytištěným listem papíru, kde se píše, že v zahraničí se u jejich diagnózy používá nová experimentální metoda. "Zdravotničtí pracovníci pak s nimi diskutují, zda tento postup je či není dostupný a má-li nějaké vědecké opodstatnění." V onkologii možná více než jinde hrají roli ekonomické faktory.
"Všichni se v obecné rovině shodnou, že žádný stát na světě nemůže zaplatit všem svým občanům vše, co medicína nabízí. Problém je, pokud zdravotník stojí tváří v tvář konkrétnímu pacientovi, který se nejmodernější, a tedy mnohdy té nejdražší léčby domáhá bez ohledu na to, co by to znamenalo pro systém. Zdravotník se pak může dostat do nezáviděníhodné situace, kdy ví, jaká péče by měla být poskytnuta, ale třeba tlak nadřízených na úspory komplikuje možnost jejího využití," řekl L. Prudil. Z jeho zkušeností s obhajobou zdravotnických pracovníků trestně stíhaných pro ublížení na zdraví z nedbalosti vyplývá, že argumentovat ekonomickou nedostupností nemá příliš smysl.
"Pokud se trestně stíhaný zdravotník hájí například tím, že pacienta neposlal na nějaké vyšetření, protože by je pojišťovna neproplatila, tak taková argumentace nemá naději na úspěch. Soud je obvykle toho názoru, že jestliže pacient vyšetření potřeboval, mělo se provést, a pak teprve diskutovat o jeho úhradě. Z hlediska individuální zodpovědnosti doporučuji postup, o němž se zdravotník důvodně domnívá, že je opodstatněný, využít a následně řešit ekonomické otázky. Zdálo by se, že toto dilema se týká jen lékařů, ale není tomu tak. Může se v něm ocitnout i sestra, zvláště pracuje-li v nějaké vedoucí pozici."
Ve vztahu ke zdravotnickým pracovníkům bylo podle něj pozitivní relativně nedávné rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR z roku 2005. V něm Nejvyšší soud sdělil, že za porušení postupu lege artis se považuje, když zdravotník nedodrží rámec pravidel vědy a medicínských způsobů, a to v mezích daných rozsahem vlastních úkolů podle pracovního zařazení i konkrétních podmínek a objektivních možností. Při posuzovaní, zda sestra postupovala lege artis, by se tedy mělo brát v úvahu, jaké měla pracovní zařazení a jaké měla úkoly. V reálném životě se stává, že když chybí některé kategorie zdravotnických pracovníků, vyžaduje se po sestře práce, pro niž nemá kvalifikaci nebo není v její náplni práce či neodpovídá jejímu pracovnímu zařazení.
"Velmi doporučuji na to nepřistupovat. Ve chvíli, kdy něco pokazíte, nepočítejte s tím, že se vás někdo zastane, spíše to bude použito proti vám," varoval JUDr. Prudil. Přítomné sestry namítaly, že v praxi bývá náplň práce jednotlivých sester vymezena velmi vágně. "To je jistě pravda, lze se zde však opřít o příslušnou vyhlášku, která kompetence nelékařských zdravotnických pracovníků vymezuje. Není to sice bezchybný nástroj, ale určitá pomoc to je," odpověděl JUDr. Prudil. Zmíněné rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR rovněž říká, že při trestněprávním řízení se musejí zohlednit i reálné možnosti konkrétního zdravotnického pracovníka. Většina sester se někdy dostala do situace, kdy se musela věnovat nemocnému, jehož stav se náhle zhoršil a péče o ostatní pacienty byla suboptimální.
"Nelze být na dvou místech najednou. Když dojde k trestnímu stíhání, tak se v první řadě pozornost orgánů činných v trestním řízení obrací na zdravotnického pracovníka, který byl v daném okamžiku na pracovišti. Ve chvíli, kdy se prokáže, že z objektivních důvodů neměl možnost pečovat o dotyčného pacienta, protože musel být někde jinde, se tato pozornost posunuje směrem k těm vedoucím pracovníkům, kteří rozhodují o personálním obsazení směny." Nejvyšší soud také konstatoval, že postup zdravotníka je nutné hodnotit ex ante, nikoli ex post - tedy na základě informací, které měl zdravotník k dispozici v době rozhodování, nikoli na podkladě toho, jak celá záležitost dopadla.
Rozhodnutí soudů je do značné míry závislé na práci soudních znalců. JUDr. Prudil upozornil, že není možné spoléhat na to, že celou situaci kolegové korektně posoudí. "Přetrvává sporná kvalita některých znaleckých posudků. Rozhodně neplatí, že zdravotníci automaticky kryjí jeden druhého, jak se jim někdy podsouvá. Z některých posudků je zřejmý přímý opak." Pochybení při poskytování zdravotní péče, a to i ta domnělá, jsou pak vítaným předmětem zájmu médií. Novináři se přitom velmi často nesnaží chránit soukromí zdravotníka. "Pokud s novinářem mluvíte, vždy počítejte s tím, že co řeknete, zveřejní - a to s vaším plným jménem a podobiznou. Nevěřte ujišťování, že je nějaká informace jen pro jeho potřebu," varoval L. Prudil.
Dobrá sestra je zárukou kvalitní studie
Onkologické sestry jsou zvyklé na samostatnou a zodpovědnou práci. Leží však před nimi prostor, jejž zatím ne zcela využívají a který jejich kolegyně na západě objevily už dávno - klinické zkoušení léků. O tom, co vše klinická studie obnáší a jaká je při ní role sestry, hovořila Mgr. Marcela Váňová ze společnosti GSK. Popsala jednotlivé fáze zkoušení léku od vyhledávání nadějných molekul až po studie fáze čtyři, tedy po sledování toho, s jakými výsledky se již schválený nový přípravek používá v praxi na reálné populaci pacientů.
Pokračování na str. D5
Realizace klinické studie vyžaduje dlouhodobé sledování pacienta, komunikaci s ním, někdy velmi složitou organizaci vyšetření a pečlivou dokumentaci výsledků. To všechno jsou činnosti, jež mohou dělat vzdělané sestry. Pro takovou práci je podle Mgr. Váňové nutné, aby sestra měla klinickou erudici, výborné organizační a komunikační schopnosti, schopnost orientace na detail a také dovednost dělat více věcí najednou.
"Taková sestra ve výzkumném týmu je pak zárukou kvalitní studie," řekla. Sestra by přitom měla být do práce na studii zapojena od samého začátku - mnohdy je to právě ona, kdo v databázi nemocných vyhledává pacienty splňující požadovaná kritéria pro zařazení do studie. "Přimlouváme se za účast sestry již na zahajovacím meetingu pro zkoušející," uvedla Mgr. Váňová. Iniciativa sestry je cenná po celou dobu průběhu studie včetně okamžiku, kdy se dokončuje sběr dat a je třeba velmi rychle vyjasnit zbývající nesrovnalosti, tzv. queries.
Při práci na studii musí celý tým respektovat, že blaho jednotlivce převažuje nad zájmy společnosti - pacient má právo na veškeré informace týkající se studie a hodnoceného léčiva (s tím souvisí propracovaná problematika informovaného souhlasu) a má také právo kdykoli ze studie odstoupit. Po ukončení studie a odslepení studijních ramen má pacient právo vědět, čím byl léčen (hodnocené léčivo, jeho dávka, placebo atd.). "Přesto by se výzkumný tým měl před sdělením této informace pacienta zeptat, zda o toto sdělení stojí. Pro zkoušející je tato informace velmi zajímavá a cenná, vždy chtějí vědět, čím své pacienty léčili," upozornila Mgr. Váňová.
Klinické studie jsou jistě příležitostí pro odborný růst týmu, ale také mohou přinést zdravotnickému zařízení nezanedbatelné prostředky z jiného zdroje než z veřejného pojištění. Ne vždy je rozdělení těchto peněz spravedlivé a ten, na koho se zapomíná, bývají právě studijní sestry - až příliš často se předpokládá, že se budou na studii podílet vedle svých běžných povinností. "To je špatně. V rámci společnosti GSK se snažíme, aby studijní sestry byly v celém procesu definovány, a aby bylo na začátku studie jasně řečeno, jaká část z příjmu ze studie jim připadne. Každý by měl co nejpřesněji vědět, jaké jsou jeho úkoly a jaká mu za jejich splnění náleží odměna," uvedla Mgr. Váňová.
Biologická léčba je nepřesný, ale již zažitý pojem
Velmi náročnou odbornou tematiku přineslo vystoupení doc. MUDr. Petry Tesařové, Ph.D., z Onkologické kliniky 1. L F UK a VFN v Praze, která velmi srozumitelně, ale přitom bez podbízení shrnula základní principy biologické léčby v onkologii.
Upozornila, že biologická léčba je termín sice již zažitý, avšak nepřesný a poněkud zavádějící. "Takové označení navozuje dojem, že jde o jakési přírodní, tělu vlastní látky, přirozenější než chemoterapie. Tak tomu skutečně není. Také proto se v anglické literatuře hovoří o cílené terapii.
Biologická léčba ve spolupráci s imunitním systémem je schopna zpomalit růst nádoru, většinu jeho buněk zničit, a tím omezit rozšíření nádoru v podobě metastáz. Totéž dělá i chemoterapie, ta však zasahuje nejen nádorové buňky, ale také ostatní zdravé rychle se dělící buňky. Proto se chemoterapie podává v cyklech. Kombinace biologické léčby a chemoterapie pak může působit synergicky - celkový účinek léčby je větší, než by odpovídalo pouhému součtu účinků jednotlivých přípravků," řekla doc. Tesařová.
Uvedla, že určitým typem biologické léčby je i podávání imunoterapeutických protinádorových vakcín, růstových faktorů, cytokinů (zejména interleukinu 2) či interferonu. Dominujícími skupinami jsou však tzv. malé molekuly inhibitorů tyrosinkináz a monoklonální protilátky. V onkologii solidních nádorů se zatím používají u pokročilých onemocnění, u karcinomu prsu i v adjuvanci. V této souvislosti doc. Tesařová zmínila kvalifikovaný odhad úbytku generalizovaných nebo recidivujících pacientek s karcinomem prsu, k němuž dojde díky adjuvantní biologické léčbě. Podle extrapolace dosavadních výsledku studií by do roku 2015 mělo jít v Evropské unii o 28 000 pacientek.
Co by měla o biologické léčbě vědět sestra
Na předchozí prezentaci už s čistě ošetřovatelským pohledem navázala Milena Zachardová, vrchní sestra Radioterapeutického a onkologického oddělení FN Plzeň. "Prvotní informace o diagnóze i strategii léčby podává nemocnému samozřejmě lékař. Ze zkušenosti však víme, že pacient často není schopen po sdělení, že u něj jde o onkologickou diagnózu, vnímat cokoli, co se mu říká," upozornila M. Zachardová.
"Zpravidla teprve po čase je nemocný schopen tuto novou situaci alespoň částečně přijmout a dále spolupracovat se zdravotnickým personálem. V této fázi je vedle něj sestra, protože ta už z podstaty své práce tráví s nemocnými nejvíce času. Měla by tedy vědět, co to je biologická léčba, a umět kvalifikovaně odpovědět především na ty dotazy pacientů, které se týkají nežádoucích účinků léčby," dodala.
Sestra by podle ní měla podporovat v nemocných reálná očekávání. "V laických médiích vycházely články, které biologickou léčbu prezentovaly jako téměř zázračnou terapii bez nežádoucích účinků - ani jedno samozřejmě není pravda." Na druhou stranu je často nutné nemocné uklidnit, pouhý výčet nežádoucích účinků, který mohou nalézt třeba na internetu, je může zaskočit a naplnit obavami. "Musíme vysvětlovat, že žádný pacient nemá všechny tyto symptomy, někteří mají jen minimum a opravdu existují takoví, kteří nezaznamenají žádné. Měli bychom pacienty také ujistit, že jsou k dispozici léky bránící vzniku nežádoucích účinků nebo snižující jejich intenzitu."
Úkolem sestry je podle ní také motivování nemocných, aby o svých obtížích hovořili, a ošetřující tým tak měl možnost včas reagovat. "My sestry víme, že pacient hrdina, jenž se snaží vše vydržet, je to nejhorší, co nás může potkat." Poté Milena Zachardová podala přehled častých nežádoucích účinků souvisejících s biologickou léčbou. Zajímavou problematiku z hlediska ošetřovatelství představují tzv. inhibitory EGFR.
V Česku se již sestra může setkat se dvěma takovými monoklonálními protilátkami. U těchto přípravků jsou časté projevy na kůži ve formě akné, ekzému či různých dalších kožních eflorescencí. Spolupráce s dermatologem je tedy nezbytná. Z hlediska prognózy jde však zpravidla o pozitivní známku. U těch pacientů, u nichž se tyto účinky projeví výrazně, se dá očekávat větší účinnost léčby. Také toto by měla vzdělaná sestra vědět. "Pokud dokážete na otázky nemocných dobře odpovědět, bude stoupat kredit váš i kredit vašeho zařízení," zakončila své sdělení Milena Zachardová.
---
Sestra je pro mne neocenitelným zdrojem informací
Vzdělané, samostatné a zodpovědné sestry mají nezastupitelnou roli v onkologii obecně. Platí to i pro zavádění nových léčebných metod do praxe. Pokud jde o biologickou léčbu, jejich hlavní úlohu vidím především v monitoraci nežádoucích účinků této terapie. Jako jsou různé mechanismy, jimiž tyto léky působí, jsou různé i jejich nežádoucí účinky. Většinou jsou mnohem specifičtější než u konvenční cytostatické léčby. S˙nežádoucími účinky typickými pro cytostatika, jako je padání vlasů, nevolnost, zvracení, se u nich nesetkáváme tak často. Proto záleží na pozorovacích schopnostech sestry a také na tom, jaký kontakt dokáže s nemocným navázat. Musí ale také vědět, na co se zaměřit. Pak je pro lékaře neocenitelným zdrojem informací a pro pacienty zárukou toho, že se na jejich obtíže bude včas reagovat. Sestry by měly být připravené odpovídat na otázky nemocných. Závažné informace musí samozřejmě sdělovat lékař. Rozvíjení těchto informací a práce s nimi je však plně v kompetenci sester. Profesionální komunikace neznamená jen příjemný komunikační styl, ale i skutečnou informovanost o problematice, o které zdravotník hovoří, dobré argumentační schopnosti a v neposlední řadě schopnost poznat, kde jsou hranice mých vědomostí. To obvykle v praxi nebývá problém.
Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP
Zdroj: Medical Tribune