Infertilita ovlivněná bariatrickou léčbou obezity

Obezita je jedním z faktorů, který se významně spolupodílí na neplodnosti (infertilitě) obézních žen. Masivně obézní ženy mají sníženou koncentraci transportního proteinu pro pohlavní hormony (SHBG) v krvi. Navíc má tento beta-globulin vyšší afinitu k testosteronu než k estradiolu, takže se u obézních žen spolu s poklesem koncentrace SHBG relativně zvyšuje koncentrace cirkulujících androgenů. V tukové tkáni pak následně probíhá ještě zpětná přeměna androgenů na estrony procesem aromatizace. U obézních žen je tak nakonec zvýšena koncentrace jak androgenů, tak i estrogenů. Tyto abnormality v koncentracích hormonů vedou k nepravidelnostem menstruačního cyklu, oligomenorrhoey až amenorrhoey, anovulačním cyklům a v konečném důsledku až k infertilitě.

Asi dvě třetiny morbidně obézních žen mají výrazně sníženou šanci otěhotnět v porovnání se stejně starými neobézními ženami. Pokud obézní žena vůbec otěhotní, většinou je zařazena kvůli své hmotnosti a předpokládaným komplikacím gravidity do kategorie rizikových těhotenství. Obezita v průběhu gravidity zvyšuje jak častost výskytu hypertenze, preeklampsie, gestačního diabetu, makrosomie, defektů neurální trubice, tak i riziko komplikací v případě nutné anestezie v průběhu porodu. U obézních nemocných je nižší pravděpodobnost vaginálního porodu, naopak se zvyšuje pravděpodobnost porodu císařským řezem a porodu za asistence kleští.

Restrikční operace bezpečné pro průběh těhotenství i porod

Po masivní redukci hmotnosti dochází k normalizaci koncentrací jak SHBG, tak i pohlavních hormonů. To zvyšuje pravděpodobnost spontánního otěhotnění i snížení výskytu ostatních, k obezitě přidružených komorbidit. Konzervativní terapie u většiny nemocných s vysokým stupněm obezity dlouhodobě selhává. Nejúčinnější metodou léčby je v takovém případě bariatrická chirurgie, a to jak dosaženou hmotnostní redukcí, tak i jejím mnohaletým udržením.

Léčba bariatrickou chirurgií je nejen úspěšná z pohledu redukce zvýšené hmotnosti a následné normalizace hormonálního stavu pacientů, ale navíc (především po restrikčních operacích typu adjustabilní gastrické bandáže) je taková léčba i bezpečná a nemá negativní vliv na průběh těhotenství ani na porod samotný. To, že jsou především restriktivní bariatrické zákroky bezpečné pro následná těhotensví i pro porod samotný, dokládají výsledky různých publikovaných studií.

Vzhledem k prudké redukci hmotnosti po operaci je ale vhodné odložit plánované rodičovství minimálně půl roku až rok po operaci. V tomto časném období po operaci jsou pacienti a pacientky na výrazně omezeném kalorickém příjmu. Těhotenství se v období rychlých váhových úbytků nedoporučuje proto, aby se například zamezilo možnému kalorickému i minerálovému strádání plodu.

Kasuistika

Žena narozená v roce 1971, od dětství obézní, vdaná od svých 18 let, od té doby se opakovaně snažila o graviditu, leč neúspěšně. Závěr gynekologů zněl: primární sterilita. Pacientka podstoupila hormonální terapii a několik pokusů o IVF, které byly bez úspěchu.

RA: matka 58 let, obézní, záněty žil, trombózy, hypertenze, otec 60 let, obézní, zdráv.

OA: BDN léčená na psychiatrii pro deprese, hypertonička již 10 let, opakovaně pokusy o graviditu

Operace: 1996 laparotomicky odstranění cysty na vaječníku.

PA: pokladní, směnný provoz do 22 hodin, vdaná, bezdětná, vaří, stravování v poledne v zaměstnání. O pracovních přestávkách jí většinou studenou stravu.

Má minimální fyzickou aktivitu. Na poruchy spánku si nestěžuje.

LÉKY: Cipralex 1-0-0, Trittico 1/3 na noc.

ABUSUS: kouří cca osm cigaret denně, alkohol příležitostně, drogy neužívá a neužívala.

GA: menarche ve 12 letech, menstruace nyní pravidelná. V době indikace k bariatrické terapii je bez hormonání antikoncepce i bez hormonální substituce.

Nynější onemocnění

Pacientka je od dětství obézní. Opakovaně se pokoušela o redukci, vyzkoušela různé diety, vždy se jí povedlo zredukovat pět až deset kilogramů, ale poté hmnotnost postupně opět narůstala až k maximu 141 kg, které měla tři měsíce před návštěvou Klinického centra ISCARE. Po zahájení konzervativní terapie v našem zařízení začala jíst pravidelně, je schopna kontrolovat kalorickou hodnotu potravin. I přesto nedochází k žádné zásadní redukci hmotnosti, ta je spíše stabilní. Před rokem brala Adipex ret., zredukovala osm kilogramů za měsíc, pro nežádoucí účinky však musela léčbu vysadit. Asi tři roky se léčí s hypertenzí a hyperurikémií.

V září 2006 přichází se žádostí o provedení gastrické bandáže. Po zhodnocení dosavadního vývoje hmotnosti byla pacientka indikována internistou-obezitologem k předoperačnímu vyšetření dalšími členy multidisciplinárního týmu – psychologem, gastroenterologem, bariatrickým chirurgem. Všechna vyšetření byla ukončena v průběhu tří týdnů bez kontraindikací k operačnímu výkonu.

Sonograficky byla předoperačně zjištěna hepatomegalie a jaterní steatóza, při gastroskopii insuficience žaludeční kardie, jinak byl nález v normě.

Vstupní hmotnost 133,1 kg, výška 167 cm, BMI 47,7. Objektivní nález na pacientce kromě obezity a varixů na obou bércích odpovídal věku.

Provedená operace

Koncem září 2006 byla nemocné laparoskopicky provedena adjustabilní bandáž žaludku švédského typu (SAGB, Obtech Medical, Johnson & Johnson, Švýcarsko). Pooperační průběh byl zcela normální, bez komplikací. Pacientka proto mohla být první pooperační den propuštěna do domácí péče. Za měsíc po operaci zredukovala 7,5 kg, původní předoperační hypertenze se zcela upravila, takže je nyní bez antihypertenzní medikace. Pět měsíců po operaci má hmotnost 115 kg, přičemž celkem pacientka zredukovala 18 kg. Při následující kontrole za další měsíc hlásí pacientka neplánovanou graviditu, podle vyšetření se jedná o graviditu ve stadiu čtvrtého týdne.

Po domluvě s gynekologem pacientka docházela k pravidelným kontrolám ke gynekologovi i na naše pracoviště. V průběhu první poloviny těhotenství ještě pokračuje mírný pokles hmotnosti, který se stabilizuje v šestém měsíci gravidity. Poté následuje váhový přírustek pět kilogramů na celkových 119,5 kg. Dle gynekologa je vývoj plodu bez odchylek, vzhledem k věku rodičky provedena amniocentéza, která byla bez patologického nálezu. Těhotenství proběhlo bez komplikací. Porod se uskutečnil vaginální cestou, v polovině prosince 2007 se pacientce narodila zdravá holčička, která vážila 3,60 kg a měřila 51 cm. Týden po porodu má nemocná hmotnost 115 kg. Po šestinedělí dochází k redukci váhy pacientky, při kontrole má hmotnost 110 kg. Pacientka pokračuje v kojení, dítě prospívá.

Pacientka je v současnosti 1,5 roku po operaci gastrickou bandáží pro obezitu. Celkem zredukovala 23 kg, hodnota jejího BMI poklesla z původních 47,7 na nynějších 40,0.

Dochází k pravidelným kontrolám. Redukce hmotnosti i vzhledem k neplánovanému těhotenství je velmi uspokojivá, jídelníček si hlídá bez větších obtíží, s důrazem na sníženou velikost porcí i skladbu stravy. Pocit hladu má pouze zřídka. V poporodním období již od gynekologa nasazena hormonální antikoncepce.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2008, strana A16

Zdroj: