Infekční endokarditida u intravenózních narkomanů

Infekční endokarditida (IE) je závažným život ohrožujícím stavem, který je i přes pokroky v diagnostice, konzervativní a chirurgické léčbě zatížen vysokou mortalitou. Hospitalizační mortalita se pohybuje mezi 10 až 25 procenty. Incidence IE v běžné populaci vyspělého světa zůstává již po desetiletí stacionární a pohybuje se v rozmezí 2 až 6 případů/100 000 obyvatel/rok. U intravenózních narkomanů (IVN) přesný výskyt IE není známý, ale odhaduje se, že riziko vzniku IE je přibližně stokrát vyšší, tedy mezi 2 až 6 případy/1 000 IVN/rok. U IVN je IE druhou nejčastější komplikací, hned po předávkování.

U běžné populace se IE vyskytuje častěji ve střední až vyšší věkové kategorii, průměrný věk se pohybuje mezi 50 až 55 lety. Téměř výhradně jsou zasaženy chlopně v levém srdci. Predispozičním faktorem jsou degenerativní nebo porevmatické změny. V případě protézové endokarditidy je infekcí zasažena umělá chlopenní náhrada, jejíž odolnost vůči infekci je pochopitelně menší než u zdravé nativní chlopně.

U IVN se IE vyskytuje v mladším věku, obvykle mezi 20 až 30 lety a je 2× až 4× častější u mužů. Přibližně v 60 % je postižena trikuspidální chlopeň, která byla před tím zcela intaktní. Pulmonální chlopeň bývá zasažena zcela výjimečně. Chlopně v levém srdci jsou zasaženy méně často, obvykle kolem 20 až 30 %, a většinou byly před tím, stejně jako u IE v běžné populaci, již částečně poškozené nebo se jedná o umělé chlopenní náhrady. Přibližně v 10 až 20 % je infekcí zasaženo více chlopní. Poměrně vzácné je současné postižení chlopní vlevo i vpravo. Úmrtnost je významně vyšší při postižení chlopní v levém srdci a při vícečetném postižení. IE trikuspidální chlopně má relativně benigní průběh a hospitalizační mortalita se pohybuje mezi 5 až 10 procenty. Hlavním rizikovým faktorem není vlastní infekční proces na chlopni, ale celkový stav pacienta před zahájením léčby. Jedním z rizikových faktorů je velikost vegetací. Obecně lze říci, že čím větší vegetace, tím horší prognóza. Udává se zvýšená mortalita u skupiny pacientů s vegetacemi většími než 20 milimetrů.

Hlavní rizikové faktory pro vznik IE u IVN

Trikuspidální chlopeň je první překážkou v krevním proudu, kde se zachycují bakterie, které si intravenózní narkoman zanesl do žilního řečiště. Bakterie mohou pocházet z mnoha zdrojů – z nesterilní drogy, dilučního roztoku, z nedostatečně sterilizované jehly nebo stříkačky či z povrchu kůže.

Drobné částice rozpuštěné drogy poškozují endotel chlopně. Částice až do velikosti 8 až 10 μm mohou projít i plicnicovým řečištěm a poškodit endotel mitrální či aortální chlopně.

Opakovaná instilace drog může způsobit i makroskopické poškození chlopně, které se klinicky neprojeví, ale je predispozičním faktorem pro vznik infekce.

Kolonizace kůže či nosní sliznice zlatým stafylokokem se u IVN vyskytuje ve vyšší míře než u běžné populace nebo u uživatelů orálních drog.

Opakované užívání drog vede ke snížení imunity. Navíc IVN obvykle žijí v nevyhovujících hygienických poměrech a trpí často jinými chronickými infekčními chorobami, jako je žloutenka či HIV.

Nejčastějším etiologickým agens je Staphylococcus aureus, který je detekován přibližně v 70 % případů IE u IVN. Obvykle bývá dobře citlivý na běžná protistafylokoková antibiotika. Dalšími agens bývají kmeny streptokoků, enterokoků, méně často gramnegativní kmeny nebo plísně (Candida).

Klinický obraz a diagnostika

U postižení chlopní levého srdce se klinický obraz ani diagnostika příliš neliší od projevů a diagnostiky IE běžné populace.

Při postižení trikuspidální chlopně je klinický obraz charakterizován teplotami, dušností a nezřídka pleuritickou bolestí. Respirační projevy jsou způsobeny opakovanými embolizacemi infekčního materiálu z vegetací do plic. Ty se vyskytují až ve sto procentech IE trikuspidální chlopně. Následkem je abscedující bronchopneumonie.

Častá jsou i jiná extrakardiální infekční ložiska, zejména v dutině břišní (slezina). Nezřídka bývají podkožní abscesy či kožní projevy v místech vpichů (třísla).

Při velkých vegetacích nebo při destrukci chlopně a masivní regurgitaci se mohou projevit známky pravostranného srdečního selhání s otoky, ascitem a jaterním selháním, které může být potencováno současně probíhající žloutenkou typu B či C. Klinický obraz může být zhoršen plicní hypertenzí při opakovaných embolizacích vegetací do plicního řečiště.

Nejdůležitější vyšetřením pro diagnostiku je ECHO srdce. Obvykle je dostačující transthorakální vyšetření. Jícnové ECHO diagnostiku potvrdí a upřesní.

Pro určení agens je nutné kultivační vyšetření – při diagnostice hemokultury, při operaci pak vegetace odebrané z chlopně. Rozsah plicního postižení se stanovuje pomocí rentgenového snímku a zejména CT.

Léčba a indikace k operaci

Do stanovení agens léčbu zahajujeme běžnými protistafylokokovými antibiotiky – oxacilin, rifampicin, obvykle přidáváme aminoglykosidy. Další antibiotická léčba se řídí kultivačním nálezem po stanovení citlivosti.

Při postižení chlopní v levém srdci se léčba ani indikace k operaci zásadně neliší od léčby IE běžné populace. Přesto indikace k operaci je v hraničních případech rozvážnější, a pokud to klinický stav umožní, upřednostňuje se konzervativní přístup a léčba antibiotiky.

U trikuspidální chlopně je postup ještě více konzervativní. Většinou se jedná o citlivé kmeny, které dobře reagují na antibiotickou léčbu. Navíc antibiotická léčba má za účel nejen vyléčit IE, ale zároveň vyléčit či alespoň stabilizovat extrakardiální infekční projevy, zejména bronchopneumonii.

Pokud to celkový stav umožní, není nutné na operaci spěchat. Je lépe déle podávat antibiotika. Jednak lze v mnohých případech IE zvládnout konzervativně a jednak je vhodné eradikovat plicní ložiska. Doba léčby antibiotiky není jednoznačně stanovena. Vzhledem k tomu, že se většinou jedná o velmi dobře citlivé kmeny, pravděpodobně stačí i kratší doba než klasické čtyři týdny, jak je běžné u levostranné IE. Navíc adherence k léčbě a ochota zůstat v nemocnici je u těchto pacientů obvykle špatná. V méně závažných případech je pravděpodobně bezpečné zkrátit dobu i.v. aplikace antibiotik na 2 týdny a pak přejít na perorální léčbu.

Indikace k operaci

Vegetace větší než 20 mm. U takto velkých vegetací je naděje na úspěch konzervativní léčby malá. Někteří autoři doporučují operovat již při vegetacích větších než 10 mm.

Neúspěch konzervativní léčby, pokračující chronická sepse, přetrvávající projevy infekce, pozitivní bakteriologické nálezy, zvýšené laboratorní infekční markery bez tendence k poklesu, přetrvávající vegetace i přes adekvátní antibiotickou léčbu.

Destrukce trikuspidální chlopně, masivní regurgitace a projevy pravostranného srdečního selhávání.

Hlavní zásady chirurgické strategie

Obecnou zásadou je snaha o zachování chlopně, o její rekonstrukci i při suboptimálním hemodynamickém výsledku rekonstrukce.

Aortální chlopeň

Při nemožnosti rekonstrukce je vhodnou náhradou homograft.

Mitrální chlopeň

Obvykle je možná plastika chlopně a není nutné použít žádný cizí materiál, náhradu je třeba volit individuálně, s vědomím nízké adherence k léčbě, tedy i k antikoagulační léčbě.

Trikuspidální chlopeň

Prakticky vždy je možné odstranit vegetace a chlopeň zrekonstruovat, často za pomoci autologního perikardu. Většinou není nutné použít prstenec. Pacienti velmi dobře tolerují i středně významnou regurgitaci.

Odstranění chlopně bez její náhrady se provádí zcela výjimečně, při rozsáhlé infekci nebo při recidivující protézové endokarditidě. Pokud jsou i jen mírně zvýšené tlaky v plicním řečišti, dochází rychle k těžkému pravostrannému srdečnímu selhání a úmrtí. Vzhledem k recidivujícím plicním embolizacím bývají tlaky v plicnicovém řečišti obvykle mírně zvýšené, což je kontraindikací k valvektomii.

Pokud je nutná náhrada chlopně, obvykle se u této skupiny pacientů doporučuje biologická náhrada. Trvanlivost bioprotézy v trikuspidální pozici je pravděpodobně delší než u levostranných chlopní a není nutná antikoagulace. Velikost bioprotézy by měla být nejméně 31. Přednost by měla dostat prasečí chlopeň před perikardiální. Cípy perikardiální biochlopně jsou totiž rigidnější a v nízkotlakém řečišti mají horší pohyblivost. Následkem je obvykle významná regirugitace. U mechanické chlopně je vyšší riziko její trombózy i při adekvátní antikoagulaci.

Další možností je mitrální homograft. Zatím s touto náhradou nejsou větší zkušenosti a operace je technicky náročnější.

Soubor FN Motol

Od června 2000 do února 2012 jsme operovali 52 pacientů, intravenózních narkomanů pro IE. Průměrný věk souboru byl 27 let (17 až 40) let. Postižení trikuspidální chlopně jsme zaznamenali u 69 % (36/52) pacientů. Třicetidenní mortalita byla 3,8 % (2/52). Během sledování zemřelo dalších sedm pacientů, a celková mortalita souboru tak dosáhla 17,3 % (9/52). Všichni zemřelí pokračovali v intravenózní aplikaci drog. Adherence k dlouhodobému sledování byla necelých 40 % a abstinovalo méně než 30 % pacientů.

Závěr

chirurgická léčba je efektivní i při předoperačně velmi špatném celkovém stavu

postup je více konzervativní než u normální populace, déle předoperačně ATB

pravidlem jsou předoperačně plicní komplikace

přednost mají rekonstrukce chlopní před jejich náhradami

NEJDŮLEŽITĚJŠÍ JE ABSTINENCE

chybí následná péče o narkomany, je nedostatek adiktologů

hospitalizační výsledky jsou velmi dobré, dlouhodobé neuspokojivé

Zdroj: Medical Tribune