Infekce u dětského příjemce transplantace jater v perioperačním období

Transplantace jater (OLT – orthotopic liver transplantation) je život zachraňující výkon pro pacienty s akutním nebo chronickým jaterním selháním. Předpokladem úspěšného transplantačního programu je multioborová spolupráce, která zahrnuje součinnost specializovaných týmů, především hepatologů, transplantačních chirurgů, anesteziologů a intenzivistů, v případě transplantace jater u dětí i pediatrických specialistů. V České republice byla první OLT u dospělého pacienta provedena v roce 1983 v brněnském kardiocentru, program transplantace jater v IKEM byl zahájen v roce 1995. V pražském IKEM byla v roce 1998 provedena první OLT dítěte redukovaným štěpem.

Od roku 2007 jsou v IKEM prováděny i OLT velmi malých dětí o tělesné hmotnosti pod 10 kilogramů. Do té doby byly tyto výkony u tak malých dětí prováděny v zahraničí. Nejčastější indikací k OLT u dětí je extrahepatální cholestáza, a to biliární atrezie, která tvoří 50 % indikací. Dále je to intrahepatální cholestáza (sklerózující cholangiitida, Alagillův syndrom), metabolické poruchy jako např. Wilsonova choroba, deficience alfa1‑antitrypsinu, tyrosinémie, Crigler‑Najjarův syndrom, poruchy cyklu urey. Důvodem k provedení OLT mohou být i jaterní nádory jako hepatoblastom, hepatocelulární karcinom, ale pouze v těch případech, kdy nelze nádor operativně odstranit nebo ovlivnit chemoterapií a kdy nedošlo k jejich metastazování mimo játra.

 Akutní selhání jater u dětí představuje indikaci k urgentní OLT, v těchto případech se jedná o náhle vzniklé a rychle progredující zhoršování jaterních funkcí, provázené rychlým rozvojem ikteru, encefalopatie a koagulopatie. Příčinou jsou nejčastěji virové hepatitidy, intoxikace (paracetamol), otravy houbami (muchomůrka zelená), metabolické příčiny (fulminantně probíhající Wilsonova choroba). Ne vždy se však příčinu akutního selhání podaří odhalit, u dětí je to až 60 % případů. Pacienti s akutním selháním jater nebo s akutním selháním na chronickém podkladě musejí být léčeni na specializované jednotce intenzivní péče. Pro většinu z nich je jedinou šancí na záchranu života urgentně provedená OLT. Vzhledem k nedostatku vhodných orgánů k transplantaci tito pacienti mnohdy zemřou nebo se dostanou do stavu, kdy už transplantaci není možné provést (těžká nitrolební hypertenze, těžká sepse). Podpůrná přístrojová terapie akutního selhání jater nahrazuje detoxikační funkci jater, na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče (KARIP) Transplantcentra IKEM je od roku 2005 užíván systém založený na frakcionované plazmatické separaci a adsorpci (Prometheus). Je odstraňován nekonjugovaný bilirubin, žlučové kyseliny, aromatické aminokyseliny, fenolické substance a toxiny. Ve vodě rozpustné substance (amoniak, urea) jsou odstraňovány dialýzou. Bylo ověřeno, že terapie přístrojem Prometheus je bezpečná a schopná účinně nahradit detoxikační funkci akutně selhávajících jater. Dle vlastních zkušeností se podařilo díky zavedení této terapie významně prodloužit dobu terapeutického okna, tedy dobu, po níž je pacient ve stabilizovaném stavu schopen dočkat se transplantace, nebo eventuální regenerace vlastních jater.

Kontraindikací k OLT je obecně závažné mimojaterní onemocnění, které provedení výkonu vylučuje, těžká nekontrolovaná sepse a samozřejmě terminální stav vlastního onemocnění.

Vlastní transplantace u dětí se provádí v ideálním případě použitím celých jater, takových případů však vzhledem k malému počtu dětských dárců mnoho není. Alternativou je redukce jaterního štěpu, tedy jeho zmenšení na optimální velikost, obvykle II. a III. jaterní segment. Je rovněž možno provést tzv. split transplantaci, tedy rozdělení štěpu na dvě a více plnohodnotných částí a jejich užití pro více příjemců.

Pooperační péče. Po transplantaci jsou děti hospitalizovány na KARIP Transplantcentra IKEM, po stabilizaci vitálních funkcí, nastavení imunosupresivní terapie a s fungujícím jaterním štěpem jsou překládány k další péči na JIP dětské chirurgie Thomayerovy nemocnice. Dle aktuálního stavu je pak dítě propuštěno do ambulantní péče nebo přeloženo na pediatrickou kliniku Fakultní nemocnice Motol.

Po operaci jsou děti kompletně zajištěny a monitorovány. Je sledována funkce jaterního štěpu, podávány imunosupresivní léky a antibiotika. Jsou stabilizovány vitální funkce, udržována tělesná teplota, kontrolována hemostáza, renální funkce, je zajištěna analgezie, podávána výživa. K časným komplikacím patří krvácení, iniciální dysfunkce štěpu, cévní a biliární komplikace. Pozdní komplikace souvisejí zejména s podáváním imunosupresivních prostředků. Závažnou komplikaci představuje akutní a chronická rejekce.

Významnou komplikací v časném i pozdním potransplantačním období jsou infekce, které představují nejčastější příčinu morbidity a mortality pacientů podstupujících OLT. Infekce příjemce sama o sobě není kontraindikací výkonu, pokud se jedná o infekci kontrolovanou. V průběhu prvního roku po OLT prodělá 30 až 70 % příjemců jater nejméně jednu epizodu infekce, charakteristická je vyšší incidence infekcí kvasinkových. Infekce v prvním měsíci po OLT mají původ v dárci, příjemci nebo souvisejí s technickými komplikacemi včetně komplikací specifických operačních technik u dětských příjemců (redukovaný štěp, split). V perioperačním období je příjemcům jaterního transplantátu podávaná antibiotická, případně antimykotická profylaxe, výběr antibiotik je zaměřen na nejčastější možné patogeny, které pacienta mohou ohrozit. Ve vybraných případech (akutní selhání jater, retransplantace, terapie rejekce) je podávána i antimykotická profylaxe. Příjemce jaterního transplantátu je mikrobiologicky pečlivě monitorován a terapie je podávána dle aktuálních výsledků mikrobiologických vyšetření. Totéž se týká i kandidáta transplantace, který je hospitalizován během čekání na transplantaci. K diagnostice infekce je užíváno mikrobiologické vyšetření, imunologické vyšetření a k rychlé diagnostice i metody molekulárně‑biologické.

Kasuistika

 Prezentujeme kasuistiku pacientky, která podstoupila OLT v urgentním pořadí, s perioperační infekcí a sepsí. Třináctapůlletá dívka (42 kg, 150 cm, BMI 18,7) s akutním jaterním selháním na chronickém podkladě (overlap syndrom – primární sklerozující cholangiitida/ autoimunní hepatitida) byla zařazena na čekací listinu k OLT v urgentním pořadí (MELD skóre 21, Child‑Pugh B, 9 bodů). Tomu předcházela 11měsíční anamnéza jaterního postižení (ikterus, pruritus), před tím rodiče zaznamenali asi dva roky trvající únavu. Autoimunní hepatitida byla léčena kortikoidy a azathioprinem. Pacientka byla opakovaně hospitalizována, zejména pro recidivující cholangiitidy, dlouhodobě léčena antibiotiky a antimykotiky, opakovaně bylo provedeno vyšetření žlučových cest (ERCP) se zavedením vnitřního biliárního stentu. Postupně došlo k cirhotické přestavbě jater a rozvoji portální hypertenze. Rozvinula se pancytopenie. Pro zhoršení stavu, hyperbilirubinémii a progresi encefalopatie byla po několikaměsíční hospitalizaci na pediatrickém pracovišti přeložena na KARIP TC IKEM. Hospitalizace na KARIP trvala celkem 48 dní, z toho bylo 10 dní po transplantaci jater. Při příjmu byla u dívky diagnostikována encefalopatie II. stupně, ikterus, byly nalezeny patologické laboratorní hodnoty: celkový bilirubin 506 μmol/l, amoniak 72 μmol/l, INR 1,49, CRP 136 mg/l, prokalcitonin 1,15 μg/l. Byl drénován ascites (3 070 ml), v němž byla stanovena Klebsiella pneumoniae. Byly extrahovány infikované obturované biliární stenty, opakovaně byl drénován ascites (3 až 5 l denně) a fluidothorax, podávána cílená antimikrobiální terapie. Denně kontrolovány markery zánětu, mikrobiální nálezy a byla prováděna vyšetření metodami molekulární biologie. Průběžně byla zachycena celá řada bakterií (Klebsiella pneumoniae ESBL, Stenotrophomonas maltophilia, Serratia marcescens, Escherichia coli, Burkholderia cepacia, Enterococcus faecalis), kvasinky (Candida albicans, glabrata), byla prokázána EBV infekce. Podávána antibiotika (ampicilin/sulbaktam, ciprofloxacin, cefepim, meropenem, piperacilin/ tazobaktam), antimykotika (flukonazol, anidulafungin) a virostatika (valganciclovir).

Nemocná absolvovala 7 kúr frakcionované plazmatické separace a adsorpce (Prometheus). Pro kontrolu hyperamonémie a vzniklou oligoanurii při akutním poškození ledvin byla zavedena kontinuální veno‑venózní hemodialýza (CVVHD) s citrátovou antikoagulací. Pacientka prodělala epizodu septického šoku, v ascitu, sputu a hemokulturách byla zachycena Pseudomonas aeruginosa. Vzhledem k imunosupresivní terapii základního onemocnění nebyla přítomna významná leukocytóza, která dosáhla maximálně 11,8 × 109/l, s počtem neutrofilů 6,2 × 109/l, hodnoty CRP byly maximálně 69 mg/l a prokalcitoninu 37,9 μg/l. Byla přítomna závažná acidóza (pH 7,2), elevace laktátu (15 mmol/l) a trombocytopenie (36 × 109/l). Podávána antibiotika dle citlivosti, aplikována volumoterapie, k udržení dostatečného středního arteriálního tlaku byl podáván noradrenalin v kontinuální infuzi (0,3 až 1 μg/kg/min), podávány kortikoidy. Pro respirační insufi‑ cienci byla zavedena umělá plicní ventilace. Po 38 dnech hospitalizace podstoupila OLT celým štěpem s krevní ztrátou 8,5 l hrazenou podáním 6 erytrocytárních koncentrátů, 18 jednotek čerstvě zmrazené plazmy, z autotransfuzního přístroje bylo vráceno 1 300 ml promytých erytrocytů, byly podány 2 trombokoncentráty. Imunosuprese sestávala z trojkombinace: takrolimus, mykofenolát mofetil, methylprednisolon. Po výkonu došlo k rychlému rozvoji funkce štěpu, 2. pooperační den byla extubovaná, přechodně byla aplikována CVVHD pro objemové přetížení při oligoanurii. Ve stabilizovaném stavu s dobrou funkcí jaterního štěpu a s obnovenou funkcí ledvin byla pacientka 10. pooperační den přeložena na JIP dětské chirurgie FTN. Recidivující kandidová infekce ascitu (Candida glabrata, Candida tropicalis) byla léčena antimykotiky (kaspofungin, anidulafungin, lipidový komplex amfotericinu B). Vzhledem k infekci byla přechodně omezena imunosuprese. Poté byla propuštěna domů. Nyní, více než rok po provedené transplantaci jater, dívka dochází na pravidelné ambulantní kontroly a úspěšně pokračuje ve studiu.

Závěr

Sepse je nejčastější příčinou smrti imunokompromitovaných pacientů, její obraz je vzhledem k imunosupresi často nespecifický. Diagnostika a terapie musí být rychlá, je třeba provést analýzu epidemiologických souvislostí a celkového stavu imunosuprese, k odhalení původce infekce využít kombinaci metod molekulárně‑biologických, imunologického a mikrobiologického vyšetření. Principy terapie sepse u imunokompromitovaných se neliší od obecných aktuálních doporučení. Přechodné omezení imunosuprese při těžké sepsi je nutno provádět za monitorace funkce allogenního štěpu.

Zdroj: