Infarkt ne‑smrtelný

V roce 1859 stockholmští lékaři Henrik Pehr Malmsten a G. W. J. Düben publikovali článek, ve kterém po pitvě šestašedesátiletého muže zemřevšího během silného záchvatu hrudní bolesti poprvé dali do souvislosti srdeční infarkt s koronární trombózou. Jejich práce však vyšla v okrajovém švédském časopise, tudíž zapadla. Znovuobjevena byla až po svém překladu do němčiny v roce 1930.

Roku 1876 se všestranný německý lékař Adam Hammer ve Vídni setkal s případem mladého muže s revmatismem, který bez předchozí bolesti náhle zkolaboval a měl výrazně sníženou tepovou frekvenci. Hammer intuitivně usoudil, že nemocný trpí „poruchou výživy srdce“ a prohlásil, že má asi „trombotickou okluzi aspoň jedné věnčité tepny“. Užaslý kolega řekl, že o takové diagnóze ještě nikdy neslyšel, načež Ham­mer odpověděl: „Já také ne.“ Pacient nazítří zemřel a pitva odhalila „endokarditické ekrescence“ na aortální chlopni, s velkým útvarem blokujícím ústí pravé věnčité cévy. Popis případu vyšel německy, ale záhy byl přeložen do angličtiny a otištěn v kanadském časopise.

Nicméně přes toto vodítko se ještě počátkem 20. století na infarkt myokardu až na výjimky pohlíželo jako na součást širšího problému nedokrevnosti srdečního svalu, která se obvykle projevuje anginou pectoris. V klinické praxi se mezi anginou a infarktem nerozlišovalo a koronární trombóza budila zájem jenom jako příčina náhlé smrti. Převládal názor, že „nikdo není oprávněn stanovit diagnózu koronární trombózy mimo pitevní stůl. Jakýkoli pokus udělat to za života je směšný, protože nemožný.“

Změnu přinesl až internista James Bryan Herrick z Chicaga, jehož pětapadesátiletý pacient svůj infarkt přežil 52 hodin. Herrick pak na základě různých dalších klinických i experimentálních nálezů prokázal, že všeobecně přijímaná koncepce nutně fatální koronární trombózy je chybná a že náhlý uzávěr věnčitých tepen v srdci nemusí pokaždé vést ke smrti. Věnčité tepny jsou totiž vzájemně propojeny četnými vedlejšími větvemi, které jsou u zdravých lidí uzavřené, avšak v případě blokády hlavní tepny se mohou otevřít a umožnit náhradní postranní přísun krve tak, že někdy dojde až k téměř úplné náhradě původního přístupu. Všiml si také paradoxu, že náhlý uzávěr u mladé osoby s relativně průchodnými tepnami vede častěji k náhlé smrti než dlouhodobé postupné zužování průsvitu tepny u starších lidí, kdy bylo dost času pro vývoj náhradního oběhu. Zhruba toto byl obsah jeho zprávy nazvané Klinické příznaky náhlého koronárního uzávěru, která v prosinci 1912 vyšla v časopise Journal of the American Medical Association (JAMA).

(Zajímavý v tomto směru je příspěvek českých vědců z 60. let. Fyziolog Otakar Poupa ve svých pamětech Syndrom kolibříka píše, že lékaři Miloš Kopecký a Severin Daum v Ústavu leteckého zdravotnictví zjistili, že srdce krys pobývajících dlouhodobě v podtlakové komoře nebo lidí žijících ve vysokých nadmořských výškách „vydrží podstatně lépe náhlý nedostatek kyslíku“, což „byl konečně jasný důkaz celulární adaptace, v těch dobách ještě zdaleka ne obecně přijímaného aspektu adaptačních jevů ve výškové fyziologii… Bylo tu však ještě něco navíc: Srdce navyklé na nedostatek kyslíku se stalo odolným k infarktu myokardu.“ Sám Poupa se o něco později ve Fyziologickém ústavu ČSAV cíleně zabýval „prací na ochranu myokardu pomocí adaptace na chronickou hypoxii.“

Stejně jako před půlstoletím Malmstenova a Dübenova, i Herrickova publikace zapadla. O její prezentaci před Americkou lékařskou asociací autor napsal: „Diskutoval o tom pouze jeden člověk, šest let to nemělo žádný ohlas. Padlo to jako rána do prázdna.“

Zato jeho práce z roku 1918, rozšířená o výzkumy psů s uměle navozeným infarktem a využívající už EKG, prorazila. Herrick v ní prokázal, že anastomózy se mohou zvětšovat a stát funkčním následkem postupné tepenné okluze. Kromě nich popsal i další faktory, které mohou ovlivnit osud nemocného po koronárním uzávěru – velikost uzavřené tepny, krevní tlak a stav nepostižených částí srdečního svalu. Zdůrazňoval, že „i když často dojde k náhlé smrti, někdy se tato smrt zpozdí o několik hodin i dní, a občas dojde k funk­čně úplné úzdravě“.

Až díky této druhé práci se pochybnosti o příčinném vztahu mezi trombotickým uzávěrem věnčité tepny a infarktem odpovídajícího segmentu myokardu (pomalu) rozptýlily. Infarkt přestal být považován za pouhou kuriozitu nacházenou při pitvě jako nevyhnutelný důsledek stárnutí. Už neznamenal nutný konec života a stal se „jen“ krajním případem koronární trombózy. To přineslo pokrok mimo jiné v tom, že nyní už začalo mít cenu s následky infarktu bojovat… Nastupující EKG se postupně naučila odhalovat i nedostatečné prokrvení (ischemii) a poškození svalu (infarkt). Což bylo tím cennější, že případů infarktů začalo mezi válkami lavinovitě přibývat. Ale to už je jiný příběh.

ZÁKLADNÍ PRAMEN

 1. Riedel M. Dějiny kardiologie. Praha: Galén, 2009.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Ing. František Houdek Synkovská 13, 160 00 Praha 6, e‑mail: frthek@gmail.com