Infarkt myokardu: péče o pacienty v subakutní fázi
11 minut čtení
5. 5. 2014
Michael G. Mercado, Dustin K. Smith, Michael L. McConnon
Komentář: Ota Hlinomaz
Vyšlo v titulu
Medicína po promoci
SOUHRN
Optimální péče o pacienty s infarktem myokardu v subakutní fázi se soustředí na zlepšení procesu plánování propuštění, včasnou terapii zaměřenou na prevenci recidivy infarktu myokardu a prevenci rehospitalizace. Doporučené postupy založené na důkazech týkající se léčby pacientů s akutním koronárním syndromem nejsou dodrženy až v 25 % případů. Základem medikamentózní léčby jsou protidestičkové léky, inhibitory systému renin‑angiotensin‑aldosteron, beta‑blokátory a statiny. Důležitým nástrojem k posouzení rizika je časné neinvazivní zátěžové vyšetření, zejména u pacientů, kteří nepodstupují revaskularizaci. Součástí přípravy propuštění pacienta jsou posouzení léků, doporučení kardiální rehabilitace založené na tělesné aktivitě, doporučení vhodných aktivit, edukace zaměřená na úpravu životního stylu a na rozpoznání kardiálních příznaků a jasný plán kontrol. Vzhledem k tomu, že neužívání doporučených léků je u pacientů po infarktu myokardu časté a je spojeno se zvýšeným rizikem úmrtí, měla by být před propuštěním věnována pozornost ovlivnitelným faktorům spojeným s přerušením užívání léků pacientem. Při propouštění by měly být používány strukturované postupy ke zlepšení komunikace a usnadnění přechodu z nemocniční péče do péče praktického lékaře.
SUMMARY
Optimal management of myocardial infarction in the subacute period focuses on improving the discharge planning process, implementing therapies early to prevent recurrent myocardial infarction, and avoiding hospital readmission. Evidence‑based guidelines for the care of patients with acute coronary syndrome are not followed up to 25% of the time. Antiplatelet therapy, renin‑angiotensin‑aldosterone system inhibitors, beta blockers, and statins constitute the foundation of medical therapy. Early noninvasive stress testing is an important risk assessment tool, especially in patients who do not undergo revascularization. Discharge preparation should include a review of medications, referral for exercise‑based cardiac rehabilitation, activity recommendations, education about lifestyle modification and recognition of cardiac symptoms, and a clear follow‑up plan. Because nonadherence to medications is common in patients after a myocardial infarction and is associated with increased mortality risk, modifiable factors associated with medication self‑discontinuation should be addressed before discharge. Structured discharge processes should be used to enhance communication and facilitate the transition from the hospital to the family physician’s care.
KOMENTÁŘ
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.
I. interní kardioangiologická klinika, ICRC, LF MU a FN u sv. Anny, Brno
Přes velké pokroky kardiologie v posledních desetiletích zůstávají kardiovaskulární onemocnění daleko nejčastější příčinou úmrtí osob v České republice. Podle údajů Zdravotnické ročenky České republiky zemřelo v roce 2012 na akutní infarkt myokardu celkem 3 670 mužů a 2 844 žen, na ostatní formy ischemické choroby srdeční (ICHS) 9 216 mužů a 11 163 žen.1 Tato čísla svědčí o tom, že v diagnostice a léčbě ICHS máme stále co zlepšovat.
Souhrnný článek Mercada MG a spol. se věnuje subakutní fázi péče o nemocné s infarktem myokardu. Tu autoři definují jako období začínající po revaskularizaci nebo po rozhodnutí o konzervativním léčebném postupu a trvající 1–3 měsíce. Podle terminologie u nás nejčastěji používané sem patří tedy konec nemocniční a první měsíce ambulantní péče o nemocné s infarktem myokardu. Toto období je velmi důležité, jelikož si v něm často dosud zdravý pacient musí uvědomit, že zdraví je pro něj nyní na prvním místě a musí se nové situaci přizpůsobit. Úkolem zdravotníků v nemocnici je samozřejmě zvládnutí akutního stavu, ale hned poté nastavení optimální medikace a vysvětlení všech principů sekundární prevence ICHS. Jelikož se doba hospitalizace výrazným způsobem zkrátila v důsledku účinné léčby, hlavně úspěšné revaskularizace pomocí perkutánní koronární intervence (PCI), běžně se nyní setkáváme s pacienty propuštěnými po 24 hodinách s diagnózou nestabilní anginy pectoris a po 48 hodinách s nekomplikovaným akutním infarktem myokardu.2 Během takto krátké hospitalizace se medikamentózní léčba často nestačí vytitrovat a pacient si ani neuvědomuje závažnost svého stavu, protože období jeho infarktových potíží bylo velmi krátké, běžně jen několik hodin. To ve svém důsledku může znamenat horší compliance nemocného a podcenění život ohrožujícího stavu, kterým akutní infarkt myokardu bezesporu je. Zkrácení hospitalizace vyžaduje na druhé straně zintenzivnění časné ambulantní fáze s naprostou nutností úzké spolupráce mezi nemocničním lékařem, praktickým lékařem a ambulantním kardiologem. Zde má celý současný systém zcela jistě řadu rezerv. Paradoxem je, že v nemocnici je pacient po infarktu myokardu monitorován, denně má odběry a je vyšetřován, po příchodu domů ale navštíví praktického lékaře někdy až po řadě dní a kardiologa po více než měsíci.
Základní metodou léčby STEMI v České republice je primární PCI.3 Trombolýza v této indikaci se u nás již nepoužívá. Nerevaskularizováni zůstávají po STEMI jen ti pacienti, u nichž byla primární PCI technicky neúspěšná, a dále část pacientů, kteří se dostanou do nemocnice po 24 hodinách, mají uzavřenou infarktovou tepnu a jsou již bez potíží. Klinický průběh těchto pacientů je komplikovanější, vyžadující delší hospitalizaci. Takový pacient by měl zůstat v péči kardiocentra, které na základě klinické symptomatologie a výsledku neinvazivních vyšetření na viabilitu myokardu (dobutaminové echokardiografie, magnetické rezonance, pozitronové emisní tomografie) v oblasti uzavřené věnčité tepny rozhodne o její rekanalizaci pomocí PCI po uplynutí jednoho měsíce.4 Druhou možností je provedení aortokoronárního bypassu (CABG) u nemocných s mnohočetným postižením koronárních arterií.
U akutního infarktu myokardu bez elevací úseků ST (NSTEMI) je situace odlišná. Dle nedávno dokončeného registru CZECH‑2 má 59 % nemocných s diagnózou akutního infarktu myokardu nebo nestabilní anginy pectoris provedenu perkutánní koronární intervenci, zbytek podstoupil CABG nebo je léčen konzervativně.5 Koronarografie s následnou intervencí by se měla uskutečnit v průběhu první hospitalizace, pouze u menšiny málo rizikových nemocných ji lze odložit do doby po propuštění, nebo ji neindikovat vůbec. U všech těchto pacientů je znalost výsledků zátěžového testu (zátěžové elektro‑ nebo echokardiografie, SPECT myokardu) na detekci ischémie myokardu výhodná.
Farmakoterapie pacientů s akutním infarktem myokardu je zahájena v přednemocniční fázi, rozšířena a upravena za hospitalizace a finalizována během subakutní, ambulantní fáze. Mluvíme o základní tzv. velké pětce léčiv pro pacienty s akutním infarktem myokardu, samozřejmě nejsou‑li přítomny kontraindikace.
Kyselina acetylsalicylová (ASA) v dávce 100 mg per os se podává doživotně.
Prasugrel, ticagrelor a clopidogrel patří do skupiny inhibitorů receptoru P2Y12. Nové inhibitory prasugrel v dávce 10 mg denně nebo ticagrelor v dávce 90 mg dvakrát denně podáváme v kombinaci s ASA po dobu 12 měsíců pacientům po akutním infarktu myokardu nebo nestabilní angině pectoris, kteří byli ošetřeni pomocí PCI. Ticagrelor lze navíc podat i pacientům s akutním koronárním syndromem po CABG a nemocným léčeným konzervativně. Nevýhodou nových inhibitorů receptoru P2Y12 je cena a vysoký doplatek pro pacienty v ČR. Naštěstí je prasugrel u nás téměř kompletně hrazen v prevenci potenciálně fatální trombózy stentu u pacientů se STEMI po rizikové PCI v případě kritické lokality implantace stentu (postižení kmene levé věnčité tepny, zákroky v místě bifurkace v proximálních částech levé věnčité tepny, přítomnost těžkého difuzního postižení koronárního řečiště), při suboptimální implantaci stentu kvůli nepříznivé anatomii koronárního řečiště nebo u nemocných s anamnézou trombózy ve stentu při léčbě clopidogrelem. Naproti tomu ticagrelor je hrazen v prevenci aterotrombotických příhod u pacientů s nestabilní anginou pectoris a akutním infarktem myokardu (NSTEMI i STEMI) ošetřených aortokoronárním bypassem do sedmi dnů po přerušení protidestičkové léčby. Po CABG se podává okamžitě, jakmile pomine riziko pooperačního krvácení. Obě látky jsou hrazeny až po dobu 12 měsíců, není‑li klinicky indikováno dřívější ukončení léčby. Clopidogrel je namístě, jestliže nejsou novější protidestičkové léky dostupné nebo odmítá‑li si je pacient již dále hradit.6 Úlohou lékařů subakutní fáze je vysvětlit nemocnému nutnost duální protidestičkové léčby a výhodnost jejího užívání nepřerušeně po dobu 12 měsíců, samozřejmě neobjeví‑li se krvácení nebo jiné komplikace. Doba vitální indikace duální protidestičkové léčby činí jeden měsíc po implantaci klasického kovového stentu (bare metal stent, BMS) a šest měsíců po implantaci lékového stentu (drug eluting stent, DES). Perorální antikoagulancia podáváme nemocným s aneurysmatem levé srdeční komory a nástěnnými tromby, s trombembolickou nemocí, s umělou chlopní a chronickou fibrilací síní. Eventuální kombinaci perorálního antikoagulancia s duální protidestičkovou léčbou používáme jen u pacientů s nízkým rizikem krvácení, a to po dobu co nejkratší. Všem pacientům s dvojitou nebo trojitou antitrombotickou léčbou, kteří mají zvýšené riziko gastrointestinálního krvácení, podáváme inhibitory protonové pumpy.
Po infarktu myokardu by měli všichni nemocní, kteří nemají kontraindikace, dlouhodobě dostávat beta‑blokátory a inhibitory systému renin‑angiotensin‑aldosteron (inhibitory ACE, při jejich intoleranci blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II; blokátory aldosteronu). Vzhledem ke krátké hospitalizaci se v jejím průběhu často nepodaří dosáhnout optimálních dávek těchto léčiv. Dosažení maximální tolerované dávky těchto léčiv pak závisí na lékařích subakutní fáze. Nutností je zkontrolování renálních funkcí a hodnoty kalia především u pacientů, kteří jsou léčeni blokátory aldosteronu.
Statiny. Všichni nemocní po infarktu myokardu by měli být dlouhodobě léčeni statiny. Začínáme vysokou dávkou (nejvíce dat je pro atorvastatin 80 mg). Nižší počáteční dávku lze zvážit u pacientů s vyšším rizikem nežádoucích účinků statinů. Po 4–6 týdnech je nutná kontrola lipidů s cílem dosáhnout stabilní koncentrace LDL cholesterolu (< 1,8 mmol/l). U pacientů špatně tolerujících statiny musíme zvážit podání ezetimibu.
Pro dobře vedenou ambulantní péči je zásadní naplánování dalšího postupu nemocničním lékařem při propuštění. Pokud jde o komplikace, jsou v rámci celé ambulantní fáze nejrizikovější první dny po propuštění. Propouštějící nemocniční lékař by měl nemocnému vysvětlit další postup v léčbě infarktu myokardu, základy zdravé životosprávy a pozitivního ovlivnění rizikových faktorů ischemické choroby srdeční, poučit ho o nutnosti okamžitě volat rychlou zdravotnickou pomoc v případě klidových stenokardií nereagujících na nitroglycerin, seznámit ho s předepsanou farmakoterapií, důrazně ho informovat o rizikovosti přerušení duální protidestičkové léčby v případě implantovaného stentu, objasnit mu možnosti balneoterapie a řízené rehabilitace kardiaků a v optimálním případě mu domluvit termín kontroly u praktického lékaře a ambulantního kardiologa. Tak se bohužel ale ve většině případů neděje. Praktický lékař by měl pacienta po akutním infarktu vyšetřit nejpozději do týdne, kardiolog nejpozději do jednoho měsíce, v případě jakýchkoli problémů dříve.
Úkolem praktického lékaře je zopakovat nemocnému výše uvedené informace z propouštěcí zprávy, doporučit a event. mu zajistit řízenou rehabilitaci kardiaků a lázeňskou péči, nebylo‑li tak již učiněno za hospitalizace. Balneoterapie kardiaků je v naší zemi na vysoké úrovni a je v indikaci infarktu myokardu plně hrazena pojišťovnou jako komplexní po dobu 21 dnů s možností prodloužení na návrh lázeňského lékaře. Balneoterapii do 12 měsíců od prodělaného infarktu myokardu poskytuje v České republice pod indikačním číslem II/2 celkem devět lázeňských míst.7 Praktický lékař pravidelně vyhodnocuje compliance pacienta k předepsané léčbě, sleduje, zda nemocný dodržuje základy zdravé životosprávy a stanovuje riziko opakování koronární příhody. Každý nemocný po infarktu myokardu by měl mít stanoven stupeň poruchy metabolismu glukózy a případně proveden orální glukózový toleranční test. Společně s kardiologem a diabetologem léčí praktický lékař hypertenzi, hyperlipidémii a diabetes mellitus s cílem dosažení optimálních hodnot krevního tlaku, lipidů a glykémie. Kuřákům, kteří nejsou schopni přestat kouřit, doporučí praktický lékař účinný odvykací program a dispenzarizaci v poradně pro odvykání kouření. Na základě doporučení kardiologa rozhoduje o ukončení pracovní neschopnosti dle stavu nemocného a náročnosti jeho zaměstnání většinou do dvou týdnů až tří měsíců od infarktu myokardu.
Ambulantní kardiolog by měl při nekomplikovaném průběhu vyšetřit pacienta po IM nejpozději do jednoho měsíce od propuštění z nemocnice. Při této kontrole by měl mít k dispozici výsledky odběrů krve – konkrétně lipidů, jaterních testů, kreatinkinázy, iontů, glykémie a kreatininu, aby posoudil případné komplikace léčby a úroveň kontroly rizikových faktorů ICHS. Mezi prvním a třetím měsícem po infarktu myokardu by měl mít každý pacient provedeno echokardiografické vyšetření k posouzení ejekční frakce levé komory (EF) a holterovské monitorování EKG s cílem odhalit nemocné, kteří budou profitovat z implantace kardioverter‑defibrilátoru (ICD). Vhodné je i provedení zátěžového testu EKG s cílem sledování účinnosti rehabilitačního programu a určení zátěžové ischémie myokardu. Ve spolupráci s kardiocentrem koordinuje ambulantní kardiolog další revaskularizační léčbu.
Dobře vedená subakutní fáze má zásadní význam pro dobrou prognózu pacienta po infarktu myokardu. Výborná spolupráce nemocničního kardiologa s ambulantním kardiologem a praktickým lékaře je nutností.
Literatura
1. Zdravotnická ročenka České republiky. ÚZIS ČR, 2013. www.uzis.cz
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST‑elevation myocardial infarction: executive summary. Circulation 2013;127:529–555.
3. Widimský P, Hlinomaz O, Kala P, Jirmář R. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST. Cor Vasa 2009;51:724–740.
4. Steg G, James SK, Atar D, et al. The Task Force on the management of ST‑segment elevation acute myocardial infarction of the European Socienty of Cardiology (ESC): ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‑segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569–2619.
5. Toušek P, Toušek F, Horák D, et al., on behalf of CZECH‑2 investigators. The incidence and outcomes of acute coronary syndromes in a central European country: results of the CZECH‑2 registry. Int J Cardiol. 2014;173:204–208.
6. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST‑segment elevation: the Task Force for the management of acute coronarysyndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST‑segment elevation ofthe European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999–3054.
7. Vyhláška o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost. Sbírka zákonů České republiky č. 267/2012.
Zdroj: Medicína po promoci