Indikace ke gastrické bandáži z pohledu obezitologa
Není překvapením, že výskyt obezity je v současné době hodnocen jako pandemie. Také v České republice je obezita na podobném stupni výskytu jako v ostatní Evropě – jsme na jednom z předních míst a s vysokou prevalencí. Podle posledních šetření agentury STEM/MARK je výskyt nadváhy v České republice u 52 % osob a vlastní obezity – tedy BMI > 30 má v ČR 17 % osob. Taktéž výskyt obezity v dětském věku pomalu narůstá, nyní je asi okolo 5 %. Léčba je svízelná, protože obezita jako nemoc má multifaktoriální původ. Obezita se stává v posledních desetiletích stále závažnějším zdravotním problémem, především proto, že je spojena se zvýšeným rizikem metabolických odchylek náležejících do obrazu metabolického syndromu. Léčba vždy spočívá v modifikaci životního stylu – ve zvýšení pohybové aktivity podle individuálních možností pacienta, v úpravě diety a stravovacích zvyklostí, v použití farmak a v neposlední řadě zařazením chirurgického výkonu. Léčba obezity závisí na jejím stupni, kdy u pacientů s vyšším stupněm obezity častěji volíme radikálnější, tedy chirurgické postupy. Bariatrická chirurgie se indikuje u pacientů bez komorbidit s BMI ≥ 40 a dále u pacientů s komorbiditami s BMI ≥ 35, u kterých selhala konzervativní léčba. Dle posledních metaanalýz, ale i dle osobních zkušeností obezitologů nejsou dlouhodobé výsledky konzervativní léčby zatím uspokojivé. Při použití farmak (sibutramin, orlistat, phentermin, fluoxetin, topiramat, bupropion) spolu s životním způsobem modifikací dochází pouze k mírnému poklesu hmotnosti – v průměru 3,5–7 kg za 12 měsíců. Déle trvající studie, např. STORM, jsou známy u sibutraminu s průměrným poklesem hmotnosti 10,2 kg za 24 měsíců.3 Obdobné výsledky s orlistatem přinesla i studie Xendos s průměrným úbytkem váhy 5,8 kg za čtyři roky.4 Úspěšnost konzervativní léčby obezity je však limitována především neuspokojivými dlouhodobými výsledky, kdy většina nemocných v průběhu měsíců či let postupně opět přibývá na váze, a velmi často dosáhnou nakonec vyšší hmotnosti než před zahájením léčby.
Pokud se rozhodneme pro chirurgické řešení snížení hmotnosti, nabízíme tím pacientovi jednak výraznější pokles hmotnosti a klinickými studiemi podložené dlouhotrvající udržení této snížené hmotnosti, ale zároveň též podstatné snížení výskytu nemocí souvisejících s obezitou i snížení dlouhodobé mortality těchto pacientů.5–7 Pomáháme snížit denní příjem energie.
Poprvé pomáháme kontrolovat pacientovu hmotnost dlouhodobě
Z hlediska bezpečnosti, účinnosti, ceny i kvality života po operaci se zatím jako nejlepší restriktivní operace v našich podmínkách jeví gastrická bandáž, která je nejméně riziková, a je také plně reverzibilní. To znamená, že v případě nutnosti nám umožňuje operaci „zrušit“ – bandáž odstranit, bez porušení normálních anatomických poměrů v trávicím traktu. Další, tedy malabsorpční zákroky (např. gastrický bypass), se mohou indikovat u některých pacientů s BMI > 55.
Tyto zákroky více a nevratně zasahují do anatomie trávení (resekce části žaludku, obejití části tenkého střeva apod.), a jsou také rizikovější. Na druhé straně po nich nemocní hubnou o něco více než po bandážích žaludku. Průměrné hmotnostní úbytky po bandážích žaludku jsou kolem 35–40 kg, po žaludečních bypassech se dosahuje průměrných úbytků kolem 50 kg. Jak se rozhodnout, zda je pacient vhodný ke gastrické bandáži? Dle dostupné literatury8–10 je zřejmé, že asi pouze 2–5 % pacientů s BMI > 35, kteří snížili váhu konzervativně, si po pěti letech zachová sníženou hmotnost, nicméně dopředu o pacientovi, který stojí před námi, nevíme, zda to není právě ten, kterému se to podaří. Ideální je, aby byl pacient vyšetřen a indikován k operaci multidisciplinárním týmem odborníků v oblasti obezitologie. Takový tým by se měl skládat z internistyobezitologa, dietologa, psychologa, gastroenterologa a bariatrického chirurga. V případě potřeby jsou vhodná vyšetření dalšími odborníky, jako například diabetology, endokrinology, psychiatry apod.
Indikační kritéria
Na počátku musíme odebrat podrobnou anamnézu se zaměřením na obezitu a přidružené choroby, zjistit vývoj hmotnosti od narození až do současné doby, zjistit předchozí dietní pokusy i léčbu antiobezitiky, zda byly pod odborným vedením, nebo se jednalo o krátkodobé laické diety. V indikacích ke gastrické bandáži je nutné, aby měl pacient za sebou alespoň jeden validní pokus o redukci hmotnosti. Na druhou stranu pacient s bohatou anamnézou předchozích redukcí hmotnosti, často za pomoci antiobezitik, ať již současných nebo používaných v minulosti, je ten, kterého bychom rozhodně měli indikovat k bandáži a nepokoušet se o další konzervativní léčbu s vysokým rizikem jo-jo efektu a celkového neúspěchu. Základním indikačním kritériem je BMI, který lze vypočítat jako poměr hmotnosti pacienta (v kg) a druhé mocniny jeho výšky (v m).
U pacientů s BMI mezi 35 a 40 je další podmínkou komorbidita – nemusí však jít pouze o interní chorobu, jako diabetes mellitus 2. typu (DM 2. typu lze zhubnutím i vyléčit11,12), hyperlipoproteinémie, dna, hypertenze, ale i ortopedické nemoci, např. artrózy nosných kloubů, vertebrogenní obtíže, kde neurolog či ortoped žádá snížení hmotnosti, stavy před operacemi páteře i naopak po operacích, kdy dochází ke zvýšení hmotnosti. Dalšími komorbiditami mohou být: syndrom spánkové apnoe, Pickwickův syndrom, obezitou podmíněná kardiomyopatie, gastroezofageální reflux, závažná jaterní steatóza (NASH), stresová inkontinence u žen apod. Další indikací je i neplodnost u silně obézních žen, kdy po snížení hmotnosti dochází ke zlepšení ovulace, zlepšení hirsutismu i hormonálních odchylek včetně inzulinové rezistence, a často i ke spontánnímu otěhotnění. Indikací může být i deprese, jejímž podkladem je obezita – negativní vztah k vlastnímu tělu.
Avšak zvláště těžší deprese musejí být před zahájením chirurgické léčby pod kontrolou psychologa či psychiatra, neboť přechodně se na počátku hubnutí může deprese paradoxně prohloubit. U pacientů s BMI > 40 postačuje nadměrná hmotnost k indikaci výkonu. Neposledním kritériem je věk – v České republice je zatím zdravotními pojišťovnami (v souladu s evropskými doporučeními odborných společností) akceptován věk mezi 18 a 65 lety. Tyto hranice jsou arbitrární a hraniční indikaci by měla rozhodnout indikační konsilia ve složení zkušeného bariatrického chirurga, obezitologa a psychologa. V jiných státech jsou tyto hranice jiné a pravděpodobně s prodlužováním lidského života se mohou posouvat směrem k vyššímu i nižšímu věku. Při indikacích hodnotíme tedy podrobně anamnézu pacienta s vývojem hmotnosti, BMI, věk, dále jídelní zvyklosti a současný jídelníček. Řada našich obézních klasicky nesnídá, přes den jen „něco uzobne a večer se poprvé pořádně nají“. Musíme vysvětlit, že úprava jídelních zvyklostí je základem úspěšnosti redukce i po gastrické bandáži, kdy také požadujeme, aby pacient jedl pravidelně po 3–4 hodinách. Principem bandáže je docílení časného pocitu sytosti po mnohem menších porcích (asi 150 ml jídla) než dříve a velmi velké snížení pocitu hladu. Pocity chuti se snižují variabilně, ale z vlastní zkušenosti z našeho pracoviště (410 odoperovaných pacientů v posledních 18 měsících, celkem přes 2 000 pacientů) víme, že při snížení pocitu hladu, při poklesu hmotnosti a zlepšení psychické pohody pacientů se snižují i pocity chuti. V indikačním procesu je velmi důležitá i znalost současného průměrného jídelníčku nemocného. U pacientů s denním příjmem nad 10 000 kJ se rozhodně snažíme jídelníček upravit jak po obsahové, tak po objemové stránce. Někdy můžeme být na rozpacích s indikací u pacientů s dokumentovaným denním příjmem okolo 5 000 kJ a méně, tedy u pacientů s nízkým příjmem energie. Zde je nutné si uvědomit, že obézní pacient svůj jídelníček vždy podhodnocuje, někdy až o 30 %. Po gastrické bandáži se snažíme snížit jídelníček asi na 3 600 kJ, což je prakticky vždy snížení oproti původnímu výchozímu stavu. 15 I když pacient při konzervativní léčbě často slibuje, že se bude chovat podle doporučení, tedy dodržovat navržený, velmi nízkokalorický jídelníček po zbytek svého života, bez bandáže je takové celoživotní jídelní omezení prakticky nemožné. Pacient není schopen vydržet pocity hladu, ať již pro psychické bloky, či vnější příčiny, třeba dovolená či služební cesta, a z mnoha dalších příčin. Právě tady, při dodržování příjmu malého množství potravy, bandáž velmi pomáhá, a to i pokud strava není právě ideálně dietní. Časný pocit nasycení po bandáži žaludku vzniká i po snědení malého množství potravy, a tak pacientovi pomáhá dlouhodobě snižovat nadváhu a udržet dosažené hmotnostní úbytky, a to bez neustálého strádání hladem.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2007, strana 87
Zdroj: