Indikace dlouhodobých venózních katetrů v onkologii a PICC systém
Zabezpečení adekvátního trvalého žilního vstupu je možností, jak usnadnit průběh střednědobé nebo dlouhodobé léčby pacientů s nádorovým onemocněním.
Z celé řady žilních vstupů máme v dnešní době k dispozici široký sortiment katetrů, nicméně pro terapii trvající řádově měsíce a roky jsou prakticky využitelné tři základní typy, a to implantabilní port, tunelizovaná centrální kanyla a periferně zavedený centrální žilní katetr (peripherally inserted central catheter, PICC).
Pro označení katetru přívlastkem „permanentní vstup“ je nutno splnit několik podmínek, a to možnost ponechání in situ dlouhodobě (obecně myšleno po dobu delší než cca 1 měsíc), splnění kritérií pro centrální žilní vstup a vhodné vlastnosti použitého materiálu. Katetr můžeme označit jako centrální v případě, že je jeho konec umístěn v oblasti kavoatriální junkce (obr. 1), tedy v místě ústí duté žíly do pravé síně. V případě kanylace povodí vena cava superior je tím myšlena dolní třetina horní duté žíly a horní třetina pravé síně, v případě kanylace povodí vena cava inferior pak horní třetina dolní duté žíly.
Jaký katetr vybrat?
Široká škála dalších typů katetrů již nesplňuje kritéria pro permanentní a/anebo centrální žilní vstup a jejich použití je omezeno nejen časově, ale rovněž průtokovou rychlostí a limitem vlastností podávaných léčiv (především osmolalitou, pH a chemickou strukturou). Jedná se především o periferní linky typu „flexily“ nebo midline kanyly, za dlouhodobý vstup nelze považovat ani klasickou centrální žilní kanylu, jelikož není provedena tunelizace podkožím.
Dlouhodobé žilní vstupy slouží k podání specifické protinádorové terapie, která je vedena převážně nitrožilní formou, nicméně indikací k zajištění trvalého vstupu do cévního řečiště je více (tab. 1).
Máme‑li možnost nabídnout léčbu perorální, měli bychom tento přístup preferovat. Nicméně velká skupina léčivých přípravků vyžaduje parenterální aplikaci, některé látky jsou navíc určeny striktně k podání do centrálního řečiště. Neexistuje konkrétní doporučení pro výběr optimálního žilního vstupu. Každopádně jsme schopni definovat jisté faktory, které nás opravňují k výběru konkrétního druhu katetru, a to především s přihlédnutím k délce a druhu plánované terapie, charakteru maligního postižení, případně potenciálu více léčebných linií s výhledem dlouhodobé terapie. Rozhodující jsou rovněž faktory srážlivosti, výkonnostní stav pacienta a především jeho preference.
Přelomové roky
Za přelomový (s ohledem na možnosti praktického užívání dlouhodobých vstupů) můžeme označit r. 1982, kdy byl poprvé zaveden implantabilní port (dr. Niederhuber). Samozřejmě nelze nezmínit dvě zásadní události, které předcházely rozvoji kanylace centrálních žil. První z nich byl odvážný počin dr. Forssmanna, který v roce 1929 jako první zavedl centrální žilní katetr sám sobě a následně nemocnému se zánětem pobřišnice. Stěžejní pak bylo rovněž zavedení Seldingerovy techniky v roce 1953.
První možností zajištění dlouhodobého vstupu je zavedení nitrožilního portu. Za poslední tři dekády došlo k výraznému nárůstu počtu pacientů, kteří jsou k zavedení portu indikováni. Port je nejčastěji zaveden v oblasti podklíčku přístupem přes vena jugularis, vena axillaris nebo vena subclavia; v některých případech je nezbytná kanylace dolní duté žíly, kdy je nutná implantace komůrky do podkoží stehna nebo břicha. Výhodou je významná redukce rizika infekčních komplikací, jelikož celý portsystém je všit do podkoží. Pacient ocení pohodlný přístup do žilního řečiště a dobrý kosmetický efekt (obr. 2). Pro samotnou implantaci je vyžadována tolerance cca 30min setrvání v horizontální poloze a vhodné koagulační parametry. Pro zachování dlouhodobé optimální funkčnosti portu je stěžejní péče ošetřujícího zdravotnického personálu; vysoký hygienický standard a používání speciálních Huberových jehel je nezbytností.
Tunelizace jako cesta ke snížení rizika infekčních komplikací
Snížení rizika infekčních komplikací bylo dosaženo rovněž tunelizací centrální kanyly. V dnešní době je nejčastěji užíván Hickmanův nebo Broviacův katetr. Způsob implantace se v některých ohledech podobá zavedení portu, ale s tím rozdílem, že konec katetru není napojen na komůrku všitou do podkoží, ale je vyveden po několikacentimetrovém průběhu podkožím v oblasti hrudníku nebo horní části břicha (obr. 3). Katetr je navíc opatřen dakronovou manžetou, která dále snižuje riziko prostupu infekce z okolí. Tunelizovaná centrální kanyla je obecně indikována pro nutnost parenterální terapie přesahující 6 týdnů. V našich podmínkách je využívána nejčastěji pro parenterální výživu. Od toho se také odvíjí spektrum pacientů s diagnózami, které vyžadují parenterální alimentaci. Výhodou tunelizované centrální kanyly je možnost snadné sebeobsluhy pacientem, což nebývá tak jednoduché v případě ostatních druhů žilních vstupů. Převážně jde o obtížné zajištění asepse při napíchnutí komůrky portu pacientem a limitace možností použít jen jednu ruku při ošetření PICC, tím pádem závislost na druhé osobě. Tunelizované centrální kanyly jsou proto optimálním vstupem pro pacienty na domácí parenterální výživě.
Renesance PICC
Relativně novým druhem žilního vstupu, který je již v ČR několik let k dispozici, je z periferie implantovaný centrální katetr (PICC). Aktuálně zažívá určitou renesanci, která je dána vývojem lepších druhů materiálů a zlepšením implantačních technik. To vedlo k redukci rizika trombóz i infekčních komplikací ve srovnání se staršími typy katetrů, jejichž širší zavedení do praxe právě z důvodu komplikací selhalo.
Jedná se o typ permanentního žilního vstupu, který je zaveden do některé z žil na vnitřní straně paže, tedy via vena basilica, vena cephalica nebo vena brachialis (obr. 4). Punkce se provádí optimálně za „real time“ ultrazvukové navigace (obr. 5 a 6). Použití ultrazvuku je nezbytné k posouzení stavu periferních žil, což je užitečné v případě, kdy má pacient insuficienci periferie a již podstoupil protinádorovou léčbu, která byla vedena cestou periferních žil. Tím se vyhneme kanylaci gracilních žil se zvýšením rizika trombotizace v budoucnu, rovněž případně verifikujeme již přitomnou trombózu/tromboflebitidu. Kalibr žíly by měl být ideálně alespoň čtyřnásobný v porovnání s katetrem, který má být v žíle umístěn. Obecně je doporučována k zavedení PICC v. basilica s ohledem na její přímý průběh a dostatečný kalibr. Vena brachialis (většinou jsou přítomny dvě brachiální žíly doprovázející tepnu) je někdy obtížně přístupná vzhledem k těsnému vztahu k arterii, vena cephalica bývá (samozřejmě až na výjimky) často úzká a její úhel napojení na hlubší venózní systém není tak příznivý jako u jiných žil. Po punkci žíly je zaveden vodič a po něm následně sheat, což vyžaduje drobnou incizi. Po extrakci mandrénu je zaveden samotný katetr a sheat je „peel‑away“ technikou odstraněn. Jelikož se jedná o centrální vstup, je požadováno umístění konce katetru v oblasti kavoatriální junkce. Ke kontrole pozice špičky katetru lze užít ultrazvuk, skiaskopii anebo EKG monitoring přes solný můstek.
Nejčastěji jsou užívány silikonové nebo polyuretanové PICC; k dispozici jsou jednocestné nebo vícecestné katetry. V případě, že je pacient pohybově aktivní a léčba je vedena ambulantně, dáváme přednost jednocestným silikonovým katetrům (obr. 7), v případě nutnosti intenzivní terapie u omezeně mobilních pacientů je výhodnější užití vícecestných polyuretanových PICC. Některé katery jsou předzapojené a mají jasně definovanou délku, jiné je možno zastřihnout a koncovku napojit tzv. „na míru“ podle propozic pacienta, lépe řečeno zastřižení provést až po dosažení kavoatriální junkce. Ta se nachází v naprosté většině případů 35–45 cm od místa punkce. Výhodou je užití kanyl, které jsou vybaveny ventilem zabraňujícím samovolnému vytékání krve a nasávání vzduchu, neboť ventil se otevře jen při zvýšení tlaku v katetru (aplikaci) nebo jeho snížení (aspiraci). U předzapojených katetrů bývá chlopeň umístěna na jeho konci vně těla pacienta, jinak je umístěna uvnitř těsně před špičkou katetru. Je‑li katetr vybaven chlopní, nemusí se užívat heparinová zátka, ale postačuje vyplnění lumen katetru fyziologickým roztokem. U tohoto druhů kanyl není logicky možné změřit centrální žilní tlak, což však umožňují katetry bez chlopně, užívané v intenzivní medicíně. Vzrůstá i zájem o tzv. power PICC, kde výrobce garantuje toleranci vyššího průtoku a u kterého bývá bezproblémová aplikace kontrastní látky injektomatem při CT vyšetření.
PICC v KOC Nový Jičín
PICC má osvědčení amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration, FDA) pro používání na dobu až jednoho roku, nicméně existují i data o delší životnosti katetru, která závisí na mnoha faktorech (typu použitého materiálu, technice inzerce, spolupráci pacienta a především optimálním ošetřování). Podle mých dosavadních zkušeností jsem si vytvořil názor, že PICC je ideální k zajištění střednědobého přístupu do centrálního žilního systému. Průměrná doba zavedení je v Komplexním onkologickém centru Nový Jičín cca 3 měsíce. Ve většině případů byl však PICC funkční a jeho extrakce byla podmíněna ukončením několikaměsíční terapie, pro kterou byl indikován. Jsem toho názoru, že PICC je třeba považovat za střednědobý vstup, který lze v případě potřeby užít dlouhodobě. Dosud máme zkušenosti s implantací u cca 250 pacientů (data jsou aktuální k 9/2013). Nejdéle byl PICC na našem pracovišti zaveden cca 400 dní.
Tým spolupracujích lékařů je nutností
Zajištění dlouhodobého vstupu není doménou jednoho lékařského oboru, každopádně nejčastěji se problematice věnují odbornosti jako intervenční radiolog, chirurg, anesteziolog, intenzivista a onkolog. Myslím, že není tak podstatné, jakou má lékař zabezpečující implantace cévních vstupů odbornost. Je však důležité, aby měl zkušenosti a kvalitně fungující tým lidí okolo sebe. Každé pracoviště by mělo mít možnost svěřit svého pacienta lékaři, který je schopen navrhnout optimální žilní vstup, zajistit jej a rovněž řešit následné komplikace. V Komplexním onkologickém centru Nový Jičín je problematika žilních vstupů řešena v rámci Onkologického oddělení a dlouhodobé žilní kanyly jsou implantovány onkology, ať už jde o PICC, nebo o porty. Výhodou je především optimalizace výběru daného druhu žilního vstupu s přihlédnutím k individuální léčebné strategii.
PICC, nebo port?
Kdy tedy pacienta odeslat k zajištění dlouhodobého žilního vstupu a jaký vstup zvolit? Pomineme‑li tunelizované centrální kanyly, jejichž doménou je převážně parenterální výživa, má praktikující onkolog na výběr mezi PICC a portem. PICC není rozhodně náhražkou za port, nicméně existují specifické situace, kdy pacient může profitovat ze zavedení PICC více. Co se týká implantace samotné, rozhodně bude zavedení PICC bezpečnější u pacienta s přítomnou koagulopatií anebo hrozícím rizikem v budoucnu (myelosupresivní režimy, trombocytopenie, maligní postižení jater s rizikem rozvoje koagulopatie apod.). U pacienta s intolerancí horizontální polohy po delší dobu (algický syndrom, dušnost) je rovněž snazší zavedení PICC, neboť výkon není tak časově náročný. Zavedení PICC jsme mnohokrát ocenili u pacientů, kde je nevhodná punkce centrální žíly klasickými přístupy (syndrom horní duté žíly, nádory krku a horní části hrudníku). Především u pacientů s „nádory hlavy a krku“ je v případě nutnosti podání režimů s kontinuálním 5‑fluorouracilem zajištění formou PICC ideální. PICC nabízí zajištění permanentního vstupu bez nutnosti punkce v oblasti, která je změněna nádorem nebo pooperačními a poradiačními změnami. Minimalizujeme rovněž rizika infekčních komplikací, která vyplývají z blízkosti ústí tracheostomické kanyly od vstupu do žilního systému, ať už jde o klasickou centrální žilní kanylu anebo venózní port. Při analýze pacientů s tracheostomickou kanylou se v průběhu souhrnných 1 000 dní s „PICC in situ“ nevyskytla ani jedna infekční komplikace. PICC se nemusí šít, je totiž speciálním mechanismem přilepen ke kůži. Jisté indicie pro výběr mezi indikací k zavedení PICC a portu poskytuje tabulka 2.
PICC v onkologii
V onkologii můžeme využít PICC u pacientů se spinocelulárním karcinomem jícnu, kteří podstupují neoadjuvantní radiochemoterapii v délce trvání cca 6 týdnů. Léčba je potenciálně kurabilní a s ohledem na použitá cytostatika je vyžadována v 1. a 5. týdnu konkomitantní aplikace chemoterapie do centrálního řečiště. Podstoupí‑li následně pacient radikální chirurgickou intervenci, ve většině případů není další adjuvantní léčba vyžadována a vstup se může odstranit. Naopak v případě, že je nádor inoperabilní, PICC je užit pro další léčbu v paliativní indikaci. Karcinom jícnu lokálně/lokoregionálně pokročilého stadia představuje prototyp onemocnění, kde i navzdory maximálnímu dostupnému stagingu nemusíme být schopni predikovat, zda bude pacient vyžadovat podání dvou či více cyklů chemoterapie, popř. bude adeptem na více léčebných linií. PICC nám poskytuje možnost elegantního překlenutí vzniklého rozporu. Obdobně postupujeme u pacientů se spinocelulárním karcinomem anu, kde je kurativní léčebnou modalitou radiochemoterapie a pacient rovněž podstupuje podání chemoterapie v 1. a 5. týdnu, vzhledem k užití kontinuálního 5‑fluorouracilu je indikována aplikace do centrální žíly. Vstup je často použit rovněž k hydratační infuzní terapii a aplikaci výživy. PICC katetry v našem centru indikujeme dále u pacientů, kde je v plánu podání cytostatik iritujících endotel a/anebo rizikových v případě paravazace – platí především pro antracykliny a taxany. Jedná se tedy o nemocné s nádory ze zárodečných buněk, karcinomem prsu atd.
Máme dobrou zkušenost s užitím PICC u pacientů, kterým byla založena protektivní ileostomie a ztráty tekutin a elektrolytů převyšují perorální příjem se všemi navazujícími důsledky. Tyto klinické situace se neobjevují nikterak zřídka a setkáváme se s nimi převážně u starších nemocných s nižší adaptační schopností zbylé části gastrointestinálního traktu. Výhody PICC ocení samozřejmě pacienti s insuficiencí periferie a nutností časté punkce periferních žil, ať už z důvodu parenterální terapie, anebo odběrů vzorků krve k laboratorním vyšetřením.
Jsme skutečně pozadu?
V České republice je nitrožilní terapie vedena převážně cestou povrchových žil na končetinách, a to především v onkologii, což není optimální. Velká část pacientů indikovaných k zavedení portu nebo PICC je k výkonu odeslána až v případě ztráty kvality povrchových žil. Sice přibývá pracovišť, kde se dlouhodobé vstupy zavádějí, nicméně ve srovnání se západními státy Evropy jsme v počtu zavedených katetrů na počet obyvatel stále pozadu. Indikací k zavedení trvalého žilního vstupu by měla být rozvaha přihlížející ke strategii léčby a vlastnostem žilního systému daného pacienta. Protinádorové preparáty přinášejí celou řadu nežádoucích účinků, které je třeba řešit v rámci poskytování komplexní terapie, jejíž součástí je adekvátní podpůrné léčba. Předcházení komplikacím při aplikaci cytostatik a nalezení nejsnazší cesty podání léčiv, tedy pokud možno bezbolestně a bez rizik, patří mezi úkoly, kterým budeme čelit i v budoucnu.
Zdroj: Medical Tribune