Imunodeficience se léčí kmenovými buňkami na základě EBM
Plenární sekci druhého dne bienále ESID předsedal prof. MUDr. Jan Starý, DrSc., přednosta Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol. MT mu po ukončení sekce položila několik otázek.
Pane profesore, odbornou veřejností jste vnímán spíše jako hematoonkolog a onkolog. Co vás přivedlo k předsednictví plenární sekce ESID?
Naše klinika je jedinou jednotkou pro transplantace kostní dřeně v České republice u dětí, která léčí nejen hematoonkologická onemocnění, ale i dětské pacienty se závažnými imunodeficiencemi. Proto je pro nás znalost této problematiky naprosto zásadní. Informace o vzácných imunologických onemocněních je pro nás předpokladem, abychom se o tyto děti mohli starat.
V Česku se závažná imunologická onemocnění u dětí nediagnostikovala až do devadesátých let minulého století, a to nejen z důvodu, že nebyly známy všechny geny, o kterých se na ESID 2014 hovoří, ale především proto, že naše medicína tak zcela nestačila na diagnostiku a léčbu těch nejtěžších případů. Takové děti dříve umíraly, než se dostaly na specializované pracoviště. První transplantace kostní dřeně u dítěte s těžkou poruchou imunity proběhla na našem pracovišti v roce 1994, což je přesně před dvaceti lety. Slavíme tedy dvacet let od naší první úspěšné transplantace krvetvorných buněk u dítěte s primární těžkou imunodeficiencí. Našemu pacientovi je dnes 26 let. Od té doby se počet transplantovaných pacientů s primárními imunodeficiencemi postupně zvyšuje, byť je naštěstí takových dětských pacientů málo; v indikaci primárních imunodeficiencí provádíme tři až čtyři transplantace za rok. Máme tedy k léčbě imunodeficiencí poměrně blízko.
Na tomto kongresu se velmi často hovoří o genové terapii, jako by byla běžnou součástí terapeutických postupů. Zatím však existuje jediný komerční přípravek pro genovou terapii, je určen k léčbě chronické pankreatitidy. Jak to tedy vlastně s genovou terapií je?
Počátky genové terapie spadají do období před deseti lety. Za zakladatele je možné považovat profesora Fischera, který zde přednášel o funkčních geneticky podmíněných poruchách T‑lymfocytů. Získal již několik světových ocenění za to, že začal úspěšně provádět genovou terapii u dětských pacientů s těžkými primárními imunodeficiencemi. Genovou terapii podal prvním deseti pacientům, ale ukázalo se, že to není jednoduchá záležitost. Medicína se nevymyká přírodním zákonům, u zlomku pacientů léčených genovou terapií se vyvinula akutní leukémie, což nebyla náhoda. Jako vektor, který nese do buněk nemocného organismu zdravý gen, se používá virus. Ten musí mít schopnost uchytit se v genomu na správném místě, jinak může dojít k aktivaci onkogenu, který může spustit leukemickou reakci. Jedno dítě ze souboru prvních pacientů léčených genovou terapií leukémii nepřežilo. Proto bylo nutné postupy revidovat, což zbrzdilo pokrok. V současné době existuje několik málo onemocnění, u nichž se genová terapie provádí na několika světových pracovištích. V Česku takové zařízení není a pravděpodobně v nejbližší budoucnosti ani nebude. Jde totiž o ojedinělé případy. Jedním z odborníků, kteří genovou terapii provádějí, je můj spolupředsedající, profesor Allessandro Aiuti z Milána. Adepty na genovou terapii jsou jedinci, pro něž není možné v únosné době nalézt dárce kostní dřeně. Genová terapie má budoucnost, ale nejde o tak jednoduchou problematiku, jak se zpočátku zdálo.
Nejde tedy o komerční záležitost?
Nikoli. Genovou terapii můžeme přirovnat k takové malé transplantaci, kdy se na základě přesné znalosti defektního genu pomocí virového vektoru vpraví do buněk zdravý gen. Tato léčebná metoda se provádí jen v akademických, univerzitních a vysoce specializovaných institucích, nikoli na komerční bázi.
Čeho se chcete na poli imunodeficiencí dočkat ve své odborné kariéře?
V současnosti mě těší, že se rozšiřuje diagnostika dalších a dalších onemocnění na genetickém základě. Dlouhou dobu jsme tušili, že naši pacienti trpí určitou závažnou poruchou imunity, ale nevěděli jsme přesně, o co jde. V takových případech je velmi těžké se rozhodnout, zda přistoupit k transplantaci kostní dřeně, což není výkon bez rizika. Když nyní budeme na základě genové diagnostiky znát mechanismus vzniku choroby, usnadní nám to rozhodování. Při znalosti detailů příčin a mechanismů nemoci, jejího průběhu a prognózy pak z vyzkoušených terapeutických alternativ můžeme vybrat tu, kterou budeme považovat za optimální. Transplantace kostní dřeně není bezrizikový výkon, a proto musíme dobře zvažovat, koho léčit. Těším se tedy na to, že se bude diagnostika těchto nemocí stále zlepšovat, stejně jako výsledy transplantací kostní dřeně. Rád bych se dočkal toho, že se z genové terapie stane léčba první volby a nahradí transplantaci kostní dřeně, která má svá rizika.
Jakou roli hrají kmenové buňky v léčbě primárních imunodeficiencí?
Transplantace kostní dřeně je terapií kmenovými buňkami, takže od začátku účinné léčby imunodeficiencí krvetvorné kmenové buňky a zárodečné buňky pro lymfopoezu používáme. Nepotýkáme se tedy s obecně komunikovanými problémy komerčního použití kmenových buněk. Napravujeme kmenovými buňkami defekty, které se v původních kmenových buňkách opravdu nacházejí. Naše postupy transplantace kostní dřeně mají podporu v evidence based medicine.
Stihl jste vyslechnout přednášky, které jste si naplánoval sledovat?
Jsem zde v den, kdy jsou na programu transplantace kostní dřeně a novinky v genové terapii. Těším se na přednášky významných vyzvaných řečníků.
Zdroj: Medical Tribune