Implantabilní defibrilátory pracují už třicet let

První implantabilní defibrilátor (ICD) byl použit v únoru 1980 v Johns Hopkins Hospital v Baltimoru zásluhou Michela Mirowského. Jde tedy o technologii používanou již třicet let, což dává příležitost k ohlédnutí, jak si v této oblasti vedla a vede česká kardiologie. Takové bilancování proběhlo na letošním výročním kongresu České kardiologické společnosti v Brně, kde bylo náplní úvodní sekce organizované Pracovní skupinou pro arytmie a trvalou stimulaci.

Do minulosti se podíval MUDr. Jan Bytešník, CSc., z pražského IKEM.

Právě tohle pracoviště bylo mezi těmi, jež nástup ICD zachytila hned na začátku. Přes ztíženou možnost odborné komunikace měli čeští lékaři jen minimální odstup. První ICD v tehdejším Československu byl 31. 10. 1984 voperován 29letému muži s dilatační kardiomyopatií, který měl za sebou již několik resuscitací. Brzy bylo jasné, že šlo o správnou indikaci. Jen za prvních dvacet měsíců přístroj u pacienta detekoval 33 závažných komorových tachyarytmií a ukončil je výbojem.

Poté muselo být zařízení vyměněno z důvodu vyčerpání zdroje energie, nemocný zemřel beze svědků za další čtyři měsíce. Pitva prokázala srdeční selhání s edémem plic.

Třebaže z dnešního pohledu působí tehdejší technologie prehistoricky (samotné přístroje vážily 250 až 300 g), některé jejich části byly až překvapivě odolné. „Například jeden z našich prvních pacientů má epikardiální elektrodu funkční po 21 letech od původního výkonu,“ uvedl J. Bytešník.

Zpočátku zavedení ICD znamenalo poměrně velký kardiochirurgický výkon s otevřením hrudníku, elektrody se přišívaly na povrch srdce.

První implantace endovasální defibrilační elektrody, tedy již bez nutnosti thorakotomie, byla v ČR provedena v IKEM v roce 1992. Tentýž rok svůj program ICD jako druhé české pracoviště zahájila Nemocnice Na Homolce; k významnému nárůstu implantací ICD však došlo až na přelomu tisíciletí.

„Relativně pomalý vývoj počtu výkonů byl mimo jiné dán tím, že dlouho platila přísná indikační kritéria – vyžadovaly se dvě dokumentované kardiopulmonální resuscitace pro fibrilaci komor nebo komorovou tachykardii,“ řekl MUDr. Bytešník.

Dnes již převažují (z 65 %) primárně profylaktické indikace, tedy implantace těm pacientům, kteří zatím neměli manifestní setrvalou komorovou tachyarytmii, ale mají klinické ukazatele zvýšeného rizika výskytu náhlé srdeční smrti. Takový posun má oporu v klinických studiích, z nichž nevýznamnější milníky tvořily studie MADIT a MADIT II.

V roce 2010 byla v časopisu Circulation publikována data za úctyhodných osm let sledování. Ta ukázala, že benefit z primárně preventivní indikace se s časem prohlubuje. Relativní snížení rizika celkové mortality bylo ve skupině s ICD při osmiletém sledování 34 % ve srovnání s 31 % v rámci původních výsledků při dvacetiměsíčním sledování.

Zatímco při prvním hodnocení po 20 měsících byl počet pacientů, kteří musejí být zajištěni léčbou s ICD, aby byl zachráněn jeden život, 17 (NNT = 17), tentýž ukazatel byl 8 při osmiletém hodnocení uvedené populace.

Americká ekonomická data nelze do ČR přenášet

Nyní se ICD v Česku implantují v 16 centrech, která relativně rovnoměrně pokrývají území republiky.

V roce 2010 bylo provedeno 2 631 implantací, z toho 2 121 primoimplantací. Už od roku 1994 existuje registr, v němž je každá zaznamenána včetně dat z dalšího sledování. Vyplývají z něj některá pozitivní zjištění, například že současná perioperační mortalita klesla pod jedno procento nebo že plných 40 % pacientů dostává ICD umožňující srdeční resynchronizační terapii, respektive biventrikulární stimulaci, z čehož profitují především nemocní se srdečním selháním.

Na druhou stranu je z této databáze patrné, že existují velké rozdíly mezi jednotlivými regiony. Nejlépe je na tom Karlovarský kraj, kde na 100 000 obyvatel připadá 35 přístrojů ročně, nejhůře Zlínský kraj, kde je to jen 18.

Pouze osm center vykazuje více než 150 implantací ICD ročně. Těmto a dalším nedořešeným otázkám se ve své prezentaci věnoval doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., z FN Olomouc.

Často se diskutuje například o tom, za jak dlouho implantovat ICD z indikace primární prevence po akutním infarktu myokardu. „Podle aktuálních dat tato doba musí být alespoň 12, nebo lépe 18 měsíců,“ řekl doc. Táborský.

Určitý prostor pro zlepšení péče o nemocné s ICD nabízejí současné možnosti telemonitoringu – usnadňují včasnou diagnostiku v případě poruchy implantovaného systému či zhoršení klinického stavu pacienta. Zde zůstává otevřené financování takového sledování – v jednotlivých evropských zemích se velmi liší.

„Dálková monitorace se pomalu stává standardem. V České republice jsme po dlouhém vyjednávání dosáhli úhrady samotného výkonu, chybí zatím úhrada pacientských monitorů.“

Není úplně jasné, jak postupovat při výměně ICD u těch pacientů, u nichž vůbec nedošlo k výboji – v současné době se přitom životnost implantovaného zařízení pohybuje kolem pěti let.

„To samozřejmě souvisí s nákladovou efektivitou. V USA byla v rámci programu Medicare spočítána cena za jeden rok zachráněného života díky ICD. U primární prevence to vyšlo na 66 000 dolarů, ještě více pak při použití resynchronizační terapie. Tato ekonomická data však nejsou přenositelná na Českou republiku,“ uvedl doc. Táborský.

Připomněl v této souvislosti studii, která analyzovala léčbu ICD u 111 000 pacientů v USA. Z nich plných 25 000 dostalo ICD na základě indikace, která neodpovídala evidence based medicine. „Tato skupina pak měla signifikantně vyšší mortalitu.“

Společnost nemá ujasněny své priority

Třetím řečníkem této sekce byl doc. MUDr. Petr Neužil, CSc. Pokusil se podívat na současný vývoj a extrapolovat jej do nejbližší budoucnosti. Také on se věnoval některým ekonomickým aspektům této nákladné léčby.

„Posuneme se dále, pokud se střetnou potřeby klinické praxe, připravenost ekonomik a trhu a technologická dostupnost. Zatím jsme však denně konfrontováni s tím, že bychom rádi použili medicínsky co nejlepší postup, nicméně společnost neumí dobře definovat svoje priority. V každém případě musí být zajištěna racionální léčba, tj. dostupná pro ty nemocné, kteří jsou opravdu ve vysokém riziku náhlé srdeční smrti,“ řekl.

Jedním z hlavních problémů je, že dosud neexistuje spolehlivý stratifikátor, jenž by pomohl určit, kteří pacienti budou mít z ICD největší prospěch. „To platí především pro primární prevenci. Taková absence markerů vede k roztáčení spirály nákladů. Zatímco odborná společnost pracně hledá a validuje prognostické faktory, administrátoři (a to platí celosvětově) jsou pak schopni určit jednou větou, komu defibrilátor v primární prevenci dát a komu ne,“ upozornil.

Co se však jednoznačně zlepšilo, je informovanost lékařů. „Ještě před deseti lety mnohdy ani internista nerozlišoval mezi tím, zda pacient má kardiostimulátor nebo defibrilátor, což už dnes neplatí,“ uvedl doc. Neužil. Zmínil některé nové ICD technologie, které právě vstupují do praxe. Mezi nimi je plně subkutánní defibrilátor.

„Jako hlavní indikace se u něj uvádí, že je určen pro pacienty s absencí standardního venózního přístupu. Určitě to však nebude jediná skupina nemocných. Vektory detekce arytmie u něj probíhají úplně jinak. Analýza adekvátních a neadekvátních výbojů hovoří ve prospěch těchto subkutánních přístrojů.“

Zdánlivě zcela opačnou cestou jdou defibrilátory, kde jde celý systém zavést cévní cestou (PICD – perkutánní ICD). „Také s těmi jsme již pracovali. Zatím jsme u pacientů testovali akutní defibrilační prahy a zdá se, že oproti běžnému ICD jsou lehce nižší.“ S velkým očekáváním arytmologové sledují vývoj ICD kompatibilního s magnetickou rezonancí.

MRI jako prognostický faktor získává na významu, zatím se však používá pouze před implantací. Pacient, který má jednou ICD, už takto vyšetřen být nemůže.

„Vypadá to, že MRI kompatibilní ICD budeme mít do tří čtyř let. Magnetická rezonance pak bude využitelná i pro monitoraci léčby. Měli bychom se seriózně zabývat systémy, které detekují pomezí mezi jizvou a zdravou tkání – zdokonalení diagnostického využití MRI a PET by v budoucnu mohlo být optimální cestou, jak identifikovat zónu s živořícími myocyty.“

U nemocných s pokročilým srdečním selháním přichází v úvahu umístění dvou elektrod na septum. „Zde se hovoří o příznivém působení na remodelaci komory,“ řekl doc. Neužil s tím, že tento efekt je možná stejný jako u resynchronizační terapie.

K náhlé srdeční smrti však stále dochází i u pacientů s ICD a bude tomu tak i u nových a v některých směrech dokonalejších systémů.

„Měli bychom stále přemýšlet o tom, jak jsme schopni toto riziko ovlivnit i jinými terapeutickými modalitami. Katetrizační ablace mohou mít pro jeho snížení zásadní vliv, jak potvrdila například studie SMASH‑VT. Radiofrekvenční ablace arytmogenního substrátu zde vedla ke snížení incidence dalších výbojů o 73 %,“ uvedl P. Neužil a připomněl, že ze 128 pacientů zařazených do této studie bylo 105 z Nemocnice Na Homolce.

Další metodou může být spinální stimulace u chronického srdečního selhání – v experimentu byla ve srovnání s kontrolní skupinou přínosem, nyní se rozjela multicentrická studie DEFEAT‑HR. Podobně se testuje perkutánní zavedení stimulační elektrody pro levou komoru pomocí adhezivní elektrody na epikard, a to zcela bez nutnosti kardiochirurgického přístupu. Zde jsou k dispozici první výsledky pilotní studie.

Zdroj: Medical Tribune