Iktus – léčitelná a preventabilní katastrofa
Sousední Rakousko má jeden z nejlepších (ne-li vůbec nejlepší) systémů péče o pacienty s CMP na světě. Jistě i tento fakt hrál roli při rozhodování, kde se bude konat již šesté celosvětové zasedání věnované problematice iktu v tom v nejširším slova smyslu. Pořádání letošního World Stroke Congress proto připadlo Vídni, do které se koncem září sjelo více než tři tisíce odborníků zabývajících se problematikou iktu.
Stěžejním tématem, které se prolínalo celou řadou hlavních sdělení, byla nedostatečná podpora, kterou této problematice jednotlivé zdravotnické systémy věnují. „Prakticky v každém státě je v této oblasti nedostatek expertů i kapacit,“ řekl prof. Geoffrey Donnan, prezident World Stroke Organization. „V mé zemi, Austrálii, jde na výzkum a léčbu iktu méně než desetina prostředků, které se vydávají na choroby srdce,“ dodal.
V posledních letech dochází ke změně základního paradigmatu nahlížení na CMP – a to od více nebo méně zaujatého pozorování, zda se stav pacienta zlepší k podstatně aktivnějšímu přístupu jak v terapii, tak prevenci. „Iktus je léčitelná a preventabilní katastrofa,“ shrnul profesor Vladimir Hachinski, z kanadského Ontaria, člen vědeckého výboru kongresu. „Pokud bychom dokázali využít vše, co víme, je možné předejít třiceti procentům cévních mozkových příhod u mužů a až polovině u žen. To se týká především ischemického iktu,“ dodal.
Little strokes, big troubles
V centru zájmu letošní konference byla klinicky němá CMP. „Subklinický iktus vzniká pětkrát častěji než iktus symptomatický. I když zůstane nezpozorován, může ovlivnit kognitivní funkce, náladu či osobnostní rysy,“ řekl prof. Hachinski. „Z nedávno zveřejněné práce vycházející z Framinghamské studie vyplývá, že kolem deseti procent na první pohled zdravých lidí v průměrném věku 62 let prodělalo klinicky nevyjádřenou CMP,“ dodal. Tato příhoda jednak zvyšuje pravděpodobnost klinicky závažných iktů a také může ústit v demenci. „Z praktického hlediska doporučujeme nespojovat několikaminutové screeningové testy, jako je Mini Mental State Exam, jen s Alzheimerovou nemocí, ale mnohem více i s dosud nediagnostikovanou CMP,“ uvedl prof. Hachinski.
Studie HAMLET – hemikranektomie zachraňuje životy
Jako na každé velké odborné akci, i zde se největší pozornosti těšila vyhlášení výsledků významných klinických studií. Přesvědčivé potvrzení významu hemikranektomie u nejzávažněji postižených pacientů s iktem přinesla dánská studie HAMLET (Hofmeijer et al.).
Do studie bylo zařazeno 112 pacientů s infarktem arteria cerebri media. Ti byli randomizováni do dvou větví – s chirurgickou dekompresní terapií a konzervativní léčbou.
Investigátoři zjistili, že radikální dekomprese provedená v prvních 48 hodinách významně snížila mortalitu. Z těch pacientů, kteří podstoupili chirurgický výkon, přežilo 78 %, u nemocných léčených konzervativně to bylo jen 29 procent. Podobně jednoznačný výsledek přineslo posouzení následné invalidity po roce od příhody.
Delší terapeutické okno pro trombolýzu
Asi největší dopad na praxi má však studie ECASS III, která hodnotila přínos intravenózní trombolytické terapie, jež byla podaná v časovém intervalu 3 až 4,5 hodiny od prvních symptomů iktu. Podle současně platných doporučení je totiž časové okno této léčby limitováno třemi hodinami a tento krátký interval je jedním z hlavních důvodů, proč je trombolytická léčba dostupná pouze necelým dvěma procentům nemocných s ischemickým iktem. Kombinovaná analýza šesti randomizovaných studií prokázala, že u vhodných pacientů může být trombolytická terapie přínosná i v období 3 až 4,5 hodiny po iktu. Tento předpoklad měla studie ECASS III potvrdit.
Šlo o dvojitě zaslepenou multicentrickou evropskou studii, do které byli zařazeni nemocní, u nichž byla provedena buď intravenózní trombolýza za použití alteplázy, nebo podáno placebo v období 3 až 4,5 hodiny po začátku iktu. Mimo prodloužený časový limit byla dodržena všechna pravidla současně platných doporučení. Studie prokázala, že intravenózní podání alteplázy v intervalu 3 až 4,5 hodiny od začátku iktu signifikantně zlepšuje funkční stav (outcome) pacientů. Počet symptomatických intrakraniálních krvácení byl ve skupině trombolyzovaných výrazně vyšší, ne však vyšší než u nemocných trombolyzovaných do tří hodin po vzniku iktu. Mortalita byla ve skupině trombolyzovaných i netrombolyzovaných nemocných stejná. „Tato studie je tedy významným krokem k možnému prodloužení terapeutického okna trombolytické terapie u nemocných s ischemickým iktem na 4,5 hodiny,“ uvádí doc. MUDr. Jiří Bauer, CSc., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN.
Trik se zrcadlem funguje
Některá ve Vídni publikovaná zjištění překvapila svou jednoduchostí – příkladem může být práce japonských autorů, kteří při rehabilitaci pacientů s hemiplegií používali optický klam, způsobený vhodně umístěným zrcadlem. To bylo postaveno před pacienta tak, aby měl pocit, že jeho postižená končetina se pohybuje stejně jako zdravá. Při vyhodnocení se měřil úhel ohybu končetiny, jaký byl pacient schopen vlastní silou dosáhnout, a také čas, který potřeboval k provedení žádaného pohybu. Cvičení za použití optické iluze signifikantně vylepšilo sílu i rychlost. „Z této analýzy mimo jiné vyplývá, že kognitivní aspekt při rehabilitaci má větší význam, než se obecně soudí,“ uvedl autor studie prof. Kazu Amimoto.
Zdroj: