IKEM se může pochlubit další unikátní transplantací

Několik náročných zákroků v jednom, každý o sobě unikátní a technicky velmi náročný. Tak se dá ve stručnosti popsat záchrana života pacienta s akutním jaterním selháním v terminálním stadiu v důsledku otravy paracetamolem, kterou provedli lékaři Transplantcentra pražského Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Jen díky tomu, že tam, kde jiní končí, dokáží zdejší lékaři najít řešení, se může pacient po dvanáctihodinové operaci a šesti týdnech následného léčení pomalu vracet do života. A není jediný, co do počtu transplantací jater je rok 2015 zatím historicky nejúspěšnějším. Ke konci srpna bylo v IKEM provedeno již 93 transplantací jater, což je o patnáct více než za stejné období loňského roku.

Transplantace jater je život zachraňující zákrok, který nemá alternativu v podobě mechanické podpory či dialýzy jako v případě selhání srdce či ledvin. V devadesáti procentech případů se transplantace jater provádí v důsledku chronického jaterního selhání. V desetině případů jsou k transplantaci indikováni pacienti s akutním selháním, jejichž stav se během několika dnů velmi rychle zhoršuje s tím, že v konečné fázi bývá pacient v ohrožení života v důsledku multiorgánového selhání v řádu hodin. Nejčastěji za akutní selhání jater mohou otravy, typicky v důsledku předávkování paracetamolem. A právě intoxikace paracetamolem byla příčinou akutního selhání jater i u 34letého pacienta, který v IKEM podstoupil unikátní transplantaci jater. „Pacient byl na Kliniku transplantační chirurgie přeložen ve velmi těžkém stavu, v konečném stadiu selhání jater a současně se selháním ledvin. Jeho stav byl natolik vážný, že byly pochybnosti o tom, zda vůbec transplantovat. Pacienta jsme zařadili do čekací listiny s největší možnou urgencí. Záhy přišla nabídka jater od zemřelého dárce, játra byla ale bohužel velmi malá a navíc nevhodné krevní skupiny,“ popisuje přednosta Kliniky transplantační chirurgie doc. MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., FRCS, situaci, která unikátnímu zákroku předcházela.

Úspěch navzdory mnoha komplikujícím faktorům

Při rozhodování o dalším léčebném postupu zbývaly pouze dvě varianty. Buď netransplantovat vůbec, nebo provést velmi neobvyklý výkon. „Jedinou reálnou možností pro záchranu života pacienta bylo provedení takzvané auxiliární heterotopické AB0‑inkompatibilní small for size transplantace,“ vysvětluje doc. Froněk a dodává, že tento výkon byl kombinací hned několika složitostí, z nichž každá sama o sobě může být důvodem neúspěchu. Doc. Froněk se musel vyrovnat především s tím, že nabízená játra byla nekompatibilní krevní skupiny, také příliš malá, nadto bylo rozhodnuto, že pacientova játra budou ponechána na svém místě, aby měla šanci na regeneraci, a z toho důvodu se transplantovaná játra umísťovala heterotopicky do malé pánve, s čímž souvisela také nutnost úpravy cévního zásobení obou jater. Ta byla velmi důležitá z několika důvodů. Předně riziko rozvoje tzv. small for size syndromu závisí na cévním zásobení transplantovaných jater, na druhou stranu i vlastní pacientova játra byla závislá na dostatečném krevním zásobení, aby byla schopna regenerovat. Bylo tedy nutné pečlivě zvážit, který orgán favorizovat a v jaké fázi léčby, aby z toho pacient nejvíce profitoval.

Vlastní transplantace probíhala v několika fázích. Při první operaci byla vlastní játra ponechána, ale byla provedena jejich biopsie a odstranění žlučníku. Transplantát byl umístěn do malé pánve s tím, že byla provedena modifikace cévního zásobení vlastních i transplantovaných jater, která výrazně preferovala krevní zásobení transplantátu. Žluč byla vyvedena mimo dutinu břišní, jež zůstala otevřená kvůli otoku všech orgánů a tkání. Za 72 hodin byl proveden další výkon, při kterém se kontrolovala vitalita transplantovaných i vlastních jater, následovala další úprava jejich cévního zásobení, jež měla podpořit větší regeneraci vlastních jater, dále vytvoření „exkluze“ tenkého střeva a napojení žlučovodu na tuto exkluzi. Druhá operace byla zakončena uzávěrem dutiny břišní. „Další vývoj pacienta byl velmi příznivý a jeho stav se zlepšoval postupně až do desátého dne, nicméně zde se vývoj zastavil a pacienta nebylo možné extubovat. Proto byl znovu zařazen na waiting list a čekali jsme, až budou k dispozici vhodná játra. Bohužel se potvrdily pochybnosti, že vlastní játra nebudou dostatečně regenerovat, a tak po nabídce vhodných jater následovalo odstranění prvního transplantátu a následně i odstranění vlastních a transplantace nových jater obdobné velikosti a AB0 kompatibilních,“ popisuje doc. Froněk.

Zkušenosti chirurgů z IKEM mohou pomoci dalším pacientům

Pražští chirurgové tak prokázali, že i uvedená kombinace nepříznivých faktorů u pacienta s akutním selháním jater nemusí být nutně kontraindikací k transplantaci a že i dalším pacientům v podobné situaci lze zachránit život. Po analýze vlivu jednotlivých dílčích nepříznivých faktorů na celkový průběh léčení tohoto nemocného lze podle doc. Froňka čerpat i mnoho dalších dílčích zkušeností do budoucna s tím, že se chystá jejich prezentace na odborném fóru.

Transplantcentrum IKEM letos zaznamenává rekordní počet transplantací jater. „Od začátku roku jsme provedli už 93 těchto výkonů. To je o patnáct více než ve stejném období loňského roku, který byl co do počtu transplantací jater rekordní. Významnou roli zde hraje velmi dobře nastavený a fungující systém odběrů orgánů a komunikace s dárcovskými nemocnicemi. Jen díky nim můžeme v Institutu klinické a experimentální medicíny provádět život zachraňující výkony. Navíc, dnes již dokážeme transplantovat nová játra i pacientům, které jsme v počátcích programu museli odmítat. Jedná se o nemocné v pokročilé fázi jaterního onemocnění, nemocné s větším primárním karcinomem jater, nemocné s plicní hypertenzí, se selháním ledvin nebo dalšími závažnými komplikacemi,“ vysvětluje přednosta Transplantcentra IKEM MUDr. Pavel Trunečka, CSc.

Zdroj: Medical Tribune