Ideální karotický stent? Flexibilní s uzavřenými buňkami!
S MUDr. Martinem Válkou z Vaskulárního centra Vítkovické nemocnice o výhodách a možnostech endovaskulární léčby stenózy arteria carotis interna.
Jaké jsou předpoklady k tomu, aby měl pacient z implantace karotického stentu skutečný profit?
Nejprve je třeba si uvědomit, že nemocný se zúženou karotidou může být léčen třemi způsoby – katetrizačně zavedením stentu, chirurgicky nebo konzervativně farmakologicky. Na základě ultrazvukového vyšetření, angiografie, případně snímků z magnetické rezonance či CT je stanovena přesná anatomická diagnóza. Neurolog, optimálně neurolog, jenž se zabývá problematikou cerebrovaskulárních onemocnění, který se o pacienty stará a zná jejich symptomatologii, by měl rozhodnout, zda daná zúženina vyžaduje léčbu, či nikoli. Pokud ano, je na mezioborovém indikačním semináři, kterého se účastní intervenční angiolog i cévní chirurg, stanoven další postup terapie. Hodnotí se nejen průchodnost tepny, ale také rizikovost pacienta – např. zda je kardiak, diabetik, má onemocnění ledvin či obtíže s plicními funkcemi. Takže rozhodnutí o léčbě je velice individuální.
Za jakých podmínek je tedy pacient indikován k implantaci?
Pokud je zúženina krkavice symptomatická, tzn. projevuje se mozkovou příhodou, potom by měl být nemocný v každém případě léčen implantací stentu nebo chirurgickým vyjmutím aterosklerotického plátu. Problematičtější je situace u pacientů, kteří mají významné zúženiny krkavice a jsou asymptomatičtí, tzn. nikdy neměli cévní mozkovou příhodu. Je neustále poměrně obtížné rozhodnout, který z asymptomatických pacientů by měl být vůbec léčen a jakou metodou.
Všeobecně se udává, že pracoviště, které řeší zúžení krkavice katetrizační nebo chirurgickou technikou, by mělo splňovat určitá procenta rizik daných výkonů – u pacientů symptomatických do tří procent komplikací, u asymptomatických do šesti procent komplikací. Je zcela bez diskuse, že asymptomatický pacient např. se 70% zúžením krkavice a nízkým rizikem mozkové příhody musí být léčen na pracovišti, které má dostatečné zkušenosti a dostojí tvrdým pravidlům komplikací. Jinak ho neadekvátně zatížíme rizikem.
V našem centru jsou vysoce rizikoví pacienti – např. s druhostranným uzávěrem krkavice nebo těžcí kardiaci – řešeni spíše endovaskulární metodou, tedy implantací stentu, protože podle určitých studií může daná metoda přinést menší riziko komplikací. Nemocní, kteří mají jednoduchou zúženinu krkavice a nemají přidružená onemocnění, mohou být léčeni katetrizačně i chirurgicky, záleží na anatomii tepny. U asymptomatických pacientů by se nemělo zapomínat na konzervativní léčbu, která může být v dané situaci nejoptimálnější.
Jaké jsou podle vašich zkušeností hlavní výhody endovaskulární léčby stenózy karotidy?
Obrovské výhody spočívají především v neinvazivnosti – z malého vpichu v oblasti třísla jsme schopni bez celkové anestezie pacienta vyřešit problém zúžení karotické tepny. Další předností je krátká - většinou dvoudenní – hospitalizace pacienta s krátkou dobou pobytu na jednotce intenzivní péče. S touto technikou máme již téměř desetileté zkušenosti a ročně provedeme okolo šedesáti výkonů.
Nicméně má ale jednu velkou nevýhodu, a tou je finanční náročnost. Výkon stojí kolem 100 000 Kč a je přibližně pětkrát dražší než chirurgický zákrok.
Liší se nějak technika karotického stentingu od ostatních endovaskulárních výkonů, např. na srdci či dolních končetinách?
Daná metoda má jedno specifikum – užití speciálního protekčního zařízení, které by mělo ochránit celou proceduru před komplikacemi. Pokud bychom roztahovali stenózu krkavice stejně jako na tepnách dolních končetin nebo srdce, vystavíme pacienta potenciálnímu – až desetiprocentnímu – riziku embolizace části aterosklerotického plátu či sraženiny do mozkových tepen. Částečka o velikosti pouze 0,2 až 0,3 milimetru může způsobit závažnou cévní mozkovou příhodu. Pokud se toto stane na dolních končetinách nebo na srdci, tak jsou nežádoucí účinky embolizace minimální a většinou klinicky úplně nevýznamné.
Jako cerebrální protekce se obvykle užívá tzv. košíček, který se ještě před implantací stentu zavede nad zúženinu a tam rozevře. Po dokončení výkonu se košíček – i s případnou zachycenou sraženinou – speciálním katetrem stáhne a vyjme z těla ven.
Které typy stentů lze v současné době použít pro zprůchodnění karotických tepen?
Dnes se do karotid z pětadevadesáti procent implantují tzv. samoexpandibilní stenty, které jsou umístěny ve speciálním katetru a po jeho odstranění samy dilatují na daný průměr. Podstatně méně – a spíše jen při speciálních indikacích – se zavádějí tzv. stenty balonexpandibilní, které se dilatují roztažením balonku.
Samoexpandibilní stenty jsou vyrobeny z chirurgické oceli nebo nitinolu – slitiny niklu a titanu. Nitinolové implantáty jsou flexibilnější a mají větší radiální sílu, tzn. i když je nedilatujeme na předpokládaný rozměr, mají tendenci se neustále rozpínat.
Uvítal byste do budoucna nějaké technologické inovace?
U nestabilních měkkých lézí, které jsou většinou spojeny se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody, využíváme stenty s tzv. uzavřenými buňkami, abychom zabránili protrusi aterosklerotického plátu nebo trombu do lumen cévy. Bohužel, oproti stentům s tzv. otevřenými buňkami jsou mnohem méně flexibilní, a tudíž je nemůžeme implantovat do hodně vinutých tepen, abychom ještě více nesnížili jejich průchodnost.
V daných intervencích máme tedy jisté technologické limitace a čekáme na ideální stent – s uzavřenými buňkami, ale maximálně flexibilní –, který by byl použitelný pro všechny typy lézí. Takový bohužel nemáme doposud k dispozici a vždy musíme dělat určitý kompromis.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2008, strana NS3
Zdroj: