Ideální fixní kombinaci se lze přiblížit

Pod názvem Tornassa nyní na český trh vstupuje fixní kombinace perindoprilu a amlodipinu. Jde o první generikum obsahující tyto účinné látky. O tom, jaké výhody spojení inhibitoru ACE a blokátoru kalciového kanálu má, se hovořilo na symposiu, které se konalo začátkem března v Praze. Z pohledu praktického lékaře zde vystoupil MUDr. Igor Karen, všeobecný praktický lékař a mj. i místopředseda výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, hlavní garant SVL ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze v primární péči. Akci podpořila společnost Krka.

Do léčby hypertenze praktičtí lékaři investují obrovskou část svého úsilí. „Důvod je jednoduchý – jde o onemocnění časté a jde o onemocnění závažné. Po 45. roce věku má hypertenzi každý druhý muž a každá třetí žena. Denně čelíme výzvě, jak jejich tlak kompenzovat a nezahltit je přitom polypragmazií,“ uvedl MUDr. Karen. Zdůraznil, že hypertenze je jeden z nejdůležitějších rizikových faktorů pro vznik kardiovaskulárních onemocnění. „Pokud nedosáhneme cílových hodnot, zcela reálně to ovlivňuje životy našich nemocných. Muži mají dvakrát vyšší riziko infarktu a čtyřikrát vyšší riziko iktu, u žen je to jen o něco málo méně.“

Doporučené postupy přitom s rychlým vývojem v hypertenziologii jen stěží drží krok. Poslední evropská guidelines pro léčbu hypertenze jsou z roku 2007. Od té doby však doběhla řada stěžejních studií, a tak došlo v roce 2009 k tzv. přehodnocení – reappraisal. (Následující plná verze evropských doporučení se pak očekává v roce 2013.) Podle těchto dokumentů dochází ke zjednodušení, pokud jde o cílové hodnoty. „Chybějí důkazy o tom, že snižování tlaku pod 130/80 mm Hg přináší nějaký další prospěch, naopak nyní víme, že při příliš agresivní léčbě dochází k vyššímu výskytu kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod,“ řekl MUDr. Karen.

Ještě nedávno při nedostatečné kontrole hypertenze bylo jako další krok doporučeno zvýšení dávky nebo záměna antihypertenziva. Za několik málo posledních let ale došlo k narušení tohoto základního paradigmatu. Velkou roli při tom hrála metaanalýza, kterou publikoval prof. David S. Wald v roce 2009 v American Journal of Medicine. Zahrnovala 42 randomizovaných studií s téměř 11 000 hypertoniky. „Z této práce mimo jiné vyplývá, že přidání druhého antihypertenziva vede k pětkrát vyššímu účinku než maximalizace dávky prvního léku – a platí to napříč jednotlivými skupinami antihypertenziv. Stejně tak není účelná pouhá záměna jednoho léku za jiný v monoterapii,“ komentoval MUDr. Karen.

Kombinaci potřebuje 80 % hypertoniků

Jednoznačným trendem, patrným už v guidelines z roku 2007, je tedy příklon ke kombinační léčbě – tu přitom potřebuje osm z deseti hypertoniků. Teoretický podklad pro tento posun je jasný – různými léky se zasahuje na různých úrovních patogeneze hypertenze, čímž se omezuje aktivace kontraregulačních mechanismů. „Práh pro zahájení léčby pomocí kombinační terapie je stanoven na 160/100 mm Hg, u pacientů s poškozením cílových orgánů, diabetiků a pacientů s dalšími přidruženými onemocněními je takový postup doporučován některými odbornými společnostmi již při hodnotách 150/95 mm Hg,“ uvedl MUDr. Karen.

Při současné nabídce antihypertenziv by teoreticky bylo možné vybírat z velké škály kombinací jednotlivých molekul. Naštěstí s postupujícími velkými studiemi i zde dochází ke zpřehlednění situace. Zmíněné přehodnocení vyzdvihuje kombinaci inhibitorů ACE a blokátorů kalciových kanálů. Podklad pro tuto preferenci dává například studie ACCOMPLISH. Ta prokázala, že kombinace inhibitoru ACE (benazepril) s blokátorem vápníku (amlodipin) byla v redukci kardiovaskulárních příhod u rizikových pacientů efektivnější než kombinace inhibitoru ACE s thiazidovým diuretikem. Podobně kombinaci inhibitoru ACE a blokátoru vápníku podpořila studie ASCOT, kde se ve větvi zaměřené na snižování krevního tlaku porovnávala kombinace amlodipinu a perindoprilu oproti beta‑blokátoru atenololu a thiazidovému diuretiku bendroflumethiazidu. Do této studie byli zařazeni hypertonici s přítomností nejméně tří rizikových faktorů pro ischemickou chorobu srdeční. Kombinace amlodipin a perindopril byla výrazně účinnější ve snížení kardiovaskulární a celkové mortality, výskytu koronárních i cévních mozkových příhod. Tato léčba se projevila i jako bezpečnější, měřeno počtem pacientů, u nichž bylo nutno ukončit terapii z důvodu závažných nežádoucích účinků. Kombinace amlodipin a perindopril byla signifikantně výhodnější i z metabolického hlediska stran výrazně nižšího výskytu nově vzniklého diabetu, oproti kombinaci atenolol v kombinaci s thiazidem.. „Zde došlo k redukci o celých třicet procent,“ upozornil MUDr. Karen.

Blokátory kalciových kanálů jsou preferovány například z hlediska prevence cerebrovaskulárních příhod. Z výsledků několika metaanalýz vyplývá, že snižují výskyt CMP nad rámec pouhého snížení krevního tlaku. Důležitý je jejich vliv na variabilitu krevního tlaku. Ta představuje významný prediktor první i následné CMP, vztah mezi fluktuací hodnot krevního tlaku a koronárními příhodami je méně strmý, ale také existuje. I to přesvědčivě dokládá studie ASCOT. „Amlodipin je z této skupiny léků výhodný mimo jiné proto, že má nejdelší plazmatický poločas a trvání účinku. Jeho velkou výhodou je dostupnost celé řady mortalitních dat,“ uvedl MUDr. Karen. Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciového kanálu je vhodná především pro skupiny nemocných s hypertenzí a současně s hypertrofií levé komory, asymptomatickou aterosklerózou, mikroalbuminurií, metabolickým syndromem a diabetes mellitus.

„Pro praxi z toho pro nás plyne, že bychom měli více preferovat inhibitory ACE a sartany, tedy blokátory receptoru pro angiotensin II (blokátory RAAS). Není‑li krevní tlak udržován pod kontrolou pomocí monoterapie, je nutné přidat blokátor vápníkového kanálu, protože tyto léky jsou metabolicky neutrální a mají také příznivé účinky na poškození cílových orgánů. Sartany a inhibitory ACE jsou nejlépe tolerovaná antihypertenziva, i proto jsou dobré pro iniciální terapii, blokátory kalciového kanálu jsou, pokud jde o snášenlivost, hned na dalším místě, což opět zvyšuje význam této kombinace,“ shrnul MUDr. Karen.

Čím méně tablet, tím lépe

Pokud však kombinační léčba znamená více tablet, přináší to zároveň snížení adherence k terapii. Jestliže pacient bere jednu tabletu, je jeho adherence po šesti měsících kolem 65 %, u dvou tablet 50 % a u tří tablet už jen 45 procent. Právě to je hlavním důvodem preference fixních kombinací. MUDr. Karen v této souvislosti připomněl recentní metaanalýzu, kterou provedl A. K. Gupta. Porovnávala účinnost a adherenci u volné a fixní kombinace antihypertenziv a zahrnovala patnáct studií. Fixní kombinace byla spojena se signifikantně lepší adherencí a dopadla lépe, také pokud šlo o snížení tlaku a výskyt nežádoucích účinků.

Na ideální fixní kombinaci je kladena celá řada nároků – dobrá tolerance jednotlivých látek, vyšší účinnost kombinace než jednotlivých komponent, aditivní nebo potenciační synergie, podobné farmakokinetické vlastnosti, dostatečně dlouhý účinek a pozitivní vzájemné ovlivnění výskytu a závažnosti nežádoucích příznaků. Tím je pak dán předpokládaný efekt takové léčby: jednodušší titrace dávky, pohodlnější užívání léku, potenciace nebo synergie účinku, lepší účinek u vybraných subpopulací nemocných a lepší compliance pacienta. Jednou z kombinací, jež se takovým vlastnostem blíží, je právě amlodipin s perindoprilem.

Zdroj: Medical Tribune