I u karcinomu pankreatu se objevuje (zatím slabé) světlo na konci tunelu

Přes veškerý pokrok v onkologii solidních nádorů zůstávají malignity, u nichž se prognóza pacientů nelepší. Mezi ně bezpochyby patří karcinom pankreatu. Zde křivka mortality stále skoro kopíruje křivku incidence, což znamená, že téměř každý, kdo tento nádor dostane, na něj také umírá. I zde se ale objevují cesty, jak obrovskou zátěž spojenou s tímto novotvarem snížit. Může jít o stále sofistikovanější přístup k časné diagnostice, důslednější využití konceptu personalizované medicíny nebo stoupající nároky na kvalitu chirurgické léčby. O tom všem při příležitosti Světového dne karcinomu pankreatu hovořili odborníci z 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

„Pouze deset procent pacientů s karcinomem slinivky břišní je možné léčit chirurgicky v časném stadiu, kdy je nádor operabilní. Devět z deseti pacientů s karcinomem slinivky břišní na tento nádor zemře,“ řekl na úvod setkání ke Světovému dni karcinomu slinivky břišní prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., přednosta IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Incidence tohoto onemocnění v ČR stále stoupá, ročně je diagnostikováno přibližně 2 500 nových případů, z nichž pouze přibližně deset procent je zachyceno v kurabilních stadiích.

Za složitostí diagnostiky i chirurgické léčby karcinomu slinivky stojí už jeho anatomické umístění v podstatě mimo dutinu břišní a v těsném kontaktu s cévami. V časných stadiích nemusí působit žádné obtíže či zcela obecné obtíže jako např. únavu. Pokud se objeví příznaky, které přivedou nemocného k lékaři, je nádor většinou již v pokročilé fázi s omezenými možnostmi léčby. Mohou se objevit bolesti břicha, průjmy, hubnutí, pocity plnosti, zvracení, ale i nemožnost přijímat potravu nebo ikterus. Zachytí‑li se nádor včas, pak je pětileté přežití téměř 50 procent, v pokročilém stadiu pouhé jedno procento. Nicméně diagnostika je obtížná a dosud neexistuje žádný jednoduchý krevní test/marker, který by ji usnadnil. Diagnóza se opírá o zobrazovací metody, především o magnetickou rezonanci, případně CT a PET‑CT. Ale i zde jsou limity v podobě nemožnosti odběru vzorku tkáně, který je nutný pro následnou onkologickou léčbu. V současnosti je nejpřesnější diagnostikou endoskopická ultrasonografie, která umožňuje odebrat bioptický vzorek. „Zásadní je definování vhodných pacientů pro screening,“ uzavřel své sdělení prof. Brůha.

Jaké jsou možnosti screeningových programů?

Tuto problematiku přiblížil doc. MUDr. Michal Vočka, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Uvedl, že více než 90 procent nádorů slinivky vzniká sporadicky v důsledku expozice zevním faktorům. „Důležité ale je, že asi šest až deset procent pacientů s karcinomem pankreatu má prokázánu patogenní mutaci v určitých genech, což představuje zvýšení celoživotního rizika. Riziko u běžného člověka v české populaci je 1,5–2 procenta, přičemž tyto genové mutace riziko mnohonásobně zvyšují. U tohoto souboru pacientů se rozhodně vyplatí sledování a screening,“ vysvětluje doc. Vočka.

Existují ale i geny, které pro své nosiče nepředstavují vysoké riziko, ale jsou v populaci běžnější, a jsou tedy populačně zajímavější. Sem patří geny BRCA1 a BRCA2 související s karcinomem prsu a vaječníků a další geny spojené s karcinomem kolorekta, endometria a prsu. V případě, že se v těchto rodinách vyskytl karcinom pankreatu, riziko opět významně stoupá, i zde je důležitý screening.

V současnosti probíhají tři výzkumné screeningové programy, a to studie SCREPAN, LIPIDICA a HEPACAS. V rámci tohoto screeningu se provádějí zobrazovací vyšetření (endosonografie, magnetická rezonance) a odběry krve (běžná biochemie, glykovaný hemoglobin, nádorové markery, lipidomický test). Zařazováni jsou pacienti s významně vyšším rizikem karcinomu pankreatu, kteří mají prokázány určité genetické mutace a screening se u nich provádí v různých věkových kategoriích. Dále jsou do těchto programů zařazováni pacienti bez prokázané mutace, kteří mají ale dva příbuzné s karcinomem slinivky.

„Geneticky testováni by měli být všichni pacienti s karcinomem pankreatu. V případě, že to není z nějakého důvodu možné, mají na toto testování nárok prvostupňoví příbuzní. V případě, že se u nich nalezne nějaká mutace nebo změna v genech, které jsou spojeny s dědičným rizikem nádorových onemocnění, měli by být sledováni ve specializovaných ambulancích. V ČR jsou to Masarykův onkologický ústav v Brně a Onkologická klinika VFN v Praze. Zařazení do screeningových programů nevyžaduje žádné doporučení nebo žádanku. Zájemci se mohou přímo obrátit na naše pracoviště ve VFN,“ doplnil doc. Vočka praktické informace pro pacienty s karcinomem pankreatu a ty, kteří jsou nosiči mutací v genech spojených s rizikem vzniku karcinomu pankreatu.

Jak souvisí karcinom slinivky břišní s diabetem?

MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze zdůraznil, že diabetes může být časným příznakem karcinomu slinivky břišní, často se objevuje rok nebo tři roky před diagnózou. Diabetes u pacientů s karcinomem slinivky břišní není primárně způsoben destrukcí slinivky, ale pravděpodobně látkami produkovanými nádorem. Kdybychom byli schopni tyto látky hormonální povahy identifikovat, tak bychom mohli efektivněji provádět screening karcinomu pankreatu u pacientů s nově diagnostikovaným diabetem. Teoreticky by se to mohlo stát rutinní součástí vyšetření pacienta s nově diagnostikovaným diabetem. „Tak daleko ale ještě nejsme,“ posteskl si.

„Diabetes představuje zhruba dvojnásobné riziko pro vznik karcinomu pankreatu, ale diabetes může být i časným projevem tohoto onemocnění, a to u 25–50 procent případů,“ uvádí MUDr. Šoupal a dodává, že se také hodně diskutuje o vztahu antidiabetik a karcinomu pankreatu. Dnes je ale zřejmé, že většina antidiabetik riziko karcinomu slinivky neovlivňuje, nebo je dokonce snižuje. Diabetes může vzniknout i následkem operace slinivky břišní.

Na doplnění problematiky uvedl MUDr. Šoupal dvě kazuistiky pacientů, u nichž byl diabetes prvním příznakem karcinomu pankreatu.

Jak vypadá pacient s diabetem, u kterého by měl být karcinom pankreatu zvažován?

• Rychlé a těžko zdůvodnitelné zhoršování déle trvajícího diabetu.
• Nově vzniklý diabetes spojený s poklesem hmotnosti (> 2 kg).
• Nově vzniklý diabetes u pacienta bez rodinné anamnézy diabetu a metabolického syndromu, s normální hmotností nebo nedávným úbytkem hmotnosti.
• Věk obvykle > 55 let.

„Přál bych si, aby se karcinom pankreatu ubíral k lepší prognóze,“ ukončil své sdělení MUDr. Šoupal.

Jaký je význam NGS pro léčbu karcinomu slinivky břišní?

„Celosvětově neblahá predikace incidence a mortality zhoubných nádorů do roku 2040 je velmi smutná a platí to i pro ČR, kde je od roku 2020 do roku 2030 predikován nárůst až o 18 procent. Velmi závažnou diagnózu představuje právě karcinom pankreatu, u kterého se na zlepšení léčebných výsledků může podílet precizní aplikovaná onkologie. U tohoto onemocnění však léčba svým způsobem stagnuje,“ uvedl své sdělení prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Sekvenování nové generace (NGS) umožňuje identifikovat molekulární profil nádoru a terčové struktury pro cílenou léčbu. U karcinomu slinivky břišní lze pomocí NGS identifikovat až 20 procent případů s potenciálně cílenou léčbou. NGS je obzvláště důležité u mladších pacientů s karcinomem slinivky břišní, kde je vyšší pravděpodobnost mutací a aberací. Molekulární patologové jsou schopni vyšetřit panel 271 genů, který se neustále rozšiřuje. Vyšetření je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění.

Prof. Petruželka popsal, jak vypadá precizní genomická medicína: „Nejdříve se provede biopsie, abychom získali dostatečné množství nádorových buněk. Ty se zpracují v multigenové sekvenaci a dostaneme výsledek, ve kterém jsme schopni identifikovat cílovou strukturu a na základě toho genomicky léčit. Výsledek zhodnotí multidisciplinární tým, který je v každém komplexním onkologickém centru, a doporučí léčbu. Cílená, genomicky řízená léčba má lepší výsledky, a platí to pro všechny nádory.“

ČR patří mezi země s nejvyšší úmrtností na nádory slinivky břišní ve světě. Jedná se o prioritní veřejnězdravotnický problém, který vyžaduje urgentní řešení. Cesta ke zlepšení je v identifikaci osob s vysokým rizikem vzniku karcinomu slinivky břišní pro cílené sledování. Dále ve zlepšení včasnosti odeslání ke specialistovi při podezření na tuto diagnózu a ve zlepšení rovného přístupu ke specializovaným centrům pro léčbu karcinomu slinivky břišní s vysokým objemem léčby, která využívají principy precizní onkologie včetně genomické diagnostiky a cílené léčby.

Chirurgická léčba jako jediná potenciálně kurativní léčba

Prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc., přednosta I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, uvedl své sdělení o chirurgické péči o pacienty s karcinomem pankreatu slovy: „První operace pankreatu byla tady na Karlově náměstí a za českou odnoží Světového dne karcinomu slinivky břišní stál pan profesor Petruželka. Od té doby uběhl nějaký čas, ale stále o karcinomu pankreatu víme strašně málo.“

Chirurgická léčba karcinomu pankreatu je stále jedinou potenciálně kurativní metodou léčby. Problémem však je, že z hlediska odstranitelnosti nádoru je primárně odstranitelných jen 8–20 procent nádorů. Toto procento se dá mírně zvýšit onkologickou léčbou nádorů, které jsou neodstranitelné. Rozhodnutí o odstranitelnosti nádoru je v rukou vysoce zkušeného diagnostika a dále endoskopisty ovládajícího pokročilou endosonografickou techniku. Zásadní je však zkušenost a um chirurga, který musí během operace stanovit, zda je výkon technicky možný, tedy zda se jedná o lokálně pokročilý, ale odstranitelný nádor (i za cenu operace na dalších orgánech a strukturách včetně cév), nebo se jedná o nádor neodstranitelný. Pak ale musí být chirurg připraven a schopen nabídnout – ve spolupráci s radiodiagnostikem či onkologem – jiné možnosti léčby. Chirurgie slinivky břišní tedy musí být realizována jen ve specializovaných centrech, která disponují vysoce erudovaným a zkušeným týmem radiodiagnostiků a onkochirurgů.