Hypoventilační syndrom
Délka spánku je individuální, je důležité spát tak dlouho, aby po probuzení byla dosažena plná bdělost s pocitem relaxace a regenerace. Jeho průměrná délka je 8,2 hodiny.
Zkrácení o 2 hodiny vede k výraznému poklesu psychomotorického výkonu, avšak po několika dnech s pětihodinovým spánkem si většina lidí neuvědomuje svoji patologickou ospalost.
Dle neurofyziologických studií, které zkoumají asociaci obezity a délky spánku, jsou hlavními hormony leptin, ghrelin, orexin a dopamin. Ghrelin a leptin jsou dva hlavní hormony regulující chuť k jídlu, ale podílejí se i na regulaci spánku. Příjem stravy se zvyšuje při vyšší koncentraci ghrelinu a snížení koncentrace leptinu.
Při kratším spánku se snižuje koncentrace ghrelinu a zvyšuje produkce leptinu. Studie provedená v U SA prokázala, že 30 % Američanů spí méně než sedm hodin, což může být jedním z faktorů podílejících se na tamním zvýšení obezity. Ekonomické náklady na diagnózu a léčbu jsou v USA u obezity 80 miliard dolarů a u poruch spánku 100 miliard/rok (údaje z roku 1998).
Dýchání ve spánku
I˙zcela zdraví lidé ve spánku mírně hypoventilují. Faktory zhoršující dýchání jsou jednak horizontální poloha, v níž se tlakem břicha bránice dostává do polohy, která neumožňuje její efektivní stahy při dýchání.
Tento mechanismus ovlivnění dýchání je silně vyjádřen u obézních pacientů, stejně jako zevní tlak tukové masy na hrudník. Dále se na zhoršení dýchání podílí i výpadek pomocných dýchacích svalů, tzv. svalová atonie v RE M spánku, kdy je funkční jen bránice, okohybné svaly a některé svaly hrtanu. V RE M spánku má vliv i snížená odpověď dechového centra na C O2. Všechny zmíněné mechanismy se podílejí na takzvané ventilační insuficienci, jejíž podstatou je nedostatečnost dechové pumpy a důsledkem hyperkapnická insuficience.
Hyperkapnie může být chronická (s normální hodnotou pH a zvýšenou hodnotou bikarbonátů) či akutní (snížené pH a bikarbonáty v normě).
Chronická ventilační insuficience se vyvíjí po dlouhou dobu, je dlouho tolerována.
Symptomy jsou různorodé, nespecifické, proto je chronická ventilační insuficience často pozdě rozpoznaná a často špatně léčená. Poruchy dýchání začínají ve spánku nejprve jako hypoventilace v RE M spánku, později i v jiných spánkových stadiích (nonREM), nakonec i ve dne. (Spánek je tzv. zátěžový test pro ventilaci.) Nejčastějším důsledkem limitace dýchání, který se projeví zvláště v noci, je hypoventilační syndrom při obezitě, dříve Pickwickův syndrom.
Diagnostika hypoventilačního syndromu
Hypoventilace je stav, při němž se redukuje množství vzduchu vstupujícího do alveolů plic, s následným poklesem koncentrace kyslíku a zvýšením kysličníku uhličitého. Je způsobena dýcháním, které může být příliš mělké (hypopnoe) nebo pomalé (bradypnoe) nebo poškozením funkce plic.
Diagnostika bývá většinou pozdní, až ve stadiu komplikací. Významnou roli hraje podrobná anamnéza vč. farmakologické, následuje vyšetření ve spánkové laboratoři - polysomnografie (podrobná monitorace dýchání, oxymetrie, EEG, EMG, EKG, pohybů nohou, vše v závislosti na poloze pacienta a spánkových stadiích) či jednoduchá polygrafie - dýchání, oxymetrie, srdeční frekvence, poloha těla (vyloučení koexistence se syndromem spánkové apnoe). Důležité v diagnostice hyperkapnie je noční kapnometrie a vyšetření krevních plynů po probuzení. Přítomnou restrikční ventilační poruchu prokáže funkční vyšetření plic.
Onemocnění vedoucí k hypoventilaci: zdravé plíce
* Poruchy centrální regulace dýchání
-- * Metabolická alkalóza
- - * Drogy a léky
- - * Onemocnění CNS
- - * Hypothyreosa
* Postižení hrudní stěny
--* Skolióza
--* Kyfoskolióza
--* Obezita
--* Metabolická alkalóza
--* Drogy a léky
--* Onemocnění CNS
--* Hypothyreosa
--* Skolióza
--* Kyfoskolióza
--* Obezita
Onemocnění vedoucí k hypoventilaci: poškozené plíce nebo dýchací cesty
* Onemocnění horních cest dýchacích
--* Paréza hlasivek (poškození n. laryngeus)
--* Obstrukce např. tumory (tumor jazyka)
* Onemocnění dolních cest dýchacích
--* Stenózy trachey
--* Status astmaticus
--* Plicní emfyzém
--* Buly (obří)
--* Bronchiektazie
--* Mukoviscidóza
--* Sekundárně při onemocnění srdce (Van den Elshout et al. 1991)
Diagnostická kritéria hypoventilačního syndromu
Důležitá je přítomnost predisponujícího onemocnění, včetně obezity, prevalence stoupá s BMI (u BMI ≥ 40 je vyšší pětkrát, ≥ 50 desetkrát)). Diagnózu upřesní nález z nočního vyšetření, při kterém je saturace hemoglobinu nižší než 90 % po dobu delší než pět minut, je přítomna abnormálně vysoká koncentrace pCO2 během noci (měřeno kontinuálně kapnometrem), nebo disproporcionálně zvýšená oproti bdělosti (zvýšená hladina pCO2 = nad 45 mm Hg = nad 6 kPa) a není jiné vysvětlení pro hypoventilaci. Dalším diagnostickým kritériem je přetrvávající hyperkapnie po léčbě CPAP.
Klinické projevy poruch dýchání ve spánku u obezity
Pacienti si mohou stěžovat na nekvalitní noční spánek, ranní bolesti hlavy, nadměrnou denní spavost. Postupně se rozvíjí respirační insuficience 2. typu, nejprve pouze v noci, později i přes den, stav může progredovat až do respiračního selhání. Závažnou komplikací jsou opakovaná srdeční selhání, postupně se fixuje plicní hypertenze, následek je zkrácení délky života a zhoršení jeho kvality.
Léčba hypoventilačního syndromu
Vychází ze snahy o ovlivnění základní příčiny, tj. redukce tělesné hmotnosti, kvalitní bronchodilatační léčby u onemocnění plic apod. pomocí dlouhodobé domácí neinvazivní ventilační podpory pomocí přístroje BiPAP nebo přetlakové ventilace aplikované nosní nebo oronasální maskou s možností nastavit inspirační a exspirační tlak. Tolerance této léčby je často snížená kvůli nezbytnosti vysokých inspiračních tlaků. Častý nález přetrvávajících významných nočních denaturací zůstává problémem, protože na ty není možné v ČR indikovat kyslíkovou léčbu, pokud nemocný přes den nemá desaturace.
Přínos v léčbě hypoventilačního syndromu jsou BiPAP ventilátory, které kromě nastavení inspiračního a exspiračního tlaku udržují definovaný minutový objem. Aplikací této léčby se zlepšuje prognóza nemocných s hypoventilačním syndromem.
Pokud je hypoventilace způsobena obezitou, ventilační podpora v noci odstraňuje nadměrnou denní spavost, denní hypoxémii a hyperkapnii a umožňuje nemocným větší tělesnou zátěž, a tím redukci hmotnosti, která v tomto případě je kauzální léčbou.
Naše zkušenosti s terapií hypoventilačního syndromu
Od března 2008 do června 2008 jsme léčili 19 pacientů ve věku 42 až 77 let s hypoventilačním syndromem (viz přehled v rámečku na str. D5). Všichni nemocní s jednou výjimkou (CHOPN na DDOT) měli syndrom spánkové apnoe.
Dokončení na str. D5
Kasuistika č. 1
Šlo o 65letého muže, s B MI 28 kg/m2, s diagnózou parézy bránice, syndromu spánkové apnoe, asthma bronchiale, stavu po hyperkapnickém selhání po kardiopulmonální resuscitaci v únoru 2007 s přechodnou měsíc trvající tracheostomií. Léčbu jsme zahájili pomocí BiPAP přístroje s možností nastavit inspirační a exspirační tlak, kdy byl přístroj zprvu nastaven takto: noční monitorace s tlaky IPAP/EPAP: 12/5 a 1L O2/min, při kterých rezidovalo ještě velké množství respiračních událostí (AHI), vysoký desaturační index (ODI - počet desaturací za hodinu spánku), nemocný trávil 36 % doby spánku v saturaci pod 90 % (12/5: AHI 54, ODI 55, t90 36 %, 1L O2/min).
Další monitorace byla provedena po změně nastavení BiPAP a průtoku kyslíku na 10/7 AHI 0, ODI 48, t90 65 %, 2L O2/min, 7/4 AHI 0, ODI 14, t90 76 %, 2L O2/min.
Pacientovi na léčbě pomocí BiPAP s objemovou podporou se hodnoty normalizovaly, nemocný byl propuštěn s léčbou kyslíkem a neinvazivní ventilační podporou na noc s přístrojem nastaveným na tyto hodnoty: 12/5 Vt 650 ml, AHI 0, ODI 4 ,t90 3 %, 1L O2/min.
Kasuistika č. 2
Žena ve věku 65 let s BMI 54,7 kg/m2, s diagnózami: obezita, CHOPN II. stupně, diabetes mellitus, hyperkapnická respirační insuficience. Při úvodní noční monitoraci přítomno jen minimum respiračních událostí, výrazné desaturace se však objevovaly po celou dobu spánku (AHI 10, t90 100 %).
Byla zavedena na léčbu BiPAP a kyslík (18/8 + 4L O2/min) s výsledky noční monitorace (AHI 1, t90 59 %). V krevních plynech byla přítomna hypoxémie a hyperkapnie (pCO2 8,4 kPa, sat. O2 83 %). Po zavedení na léčbu BiPAP s objemovou podporou doplněnou kyslíkem 12/8 Vt 500 ml + 2L O2/min došlo k významnému zlepšení hodnot krevních plynů pCO2 7,1 kPa, sat. O2 93 %), nemocná propuštěna, dále kontrolována ve spánkové laboratoři.
Kasuistika č. 3
Muž ve věku 49 let, s BMI 45 kg/m2 a diagnózami obezita, arteriální hypertenze, foramen ovale pattens, s flutterem síní, nekuřák. Byl přijat pro akutní respirační insuficienci (pCO2 6,90, pO2 5,90, sat. O2 82 %). Vstupní noční monitorace prokázala těžký syndrom spánkové apnoe v kombinaci s OHS (AHI 72, t90 61 %).
Zaveden na léčbu BiPAP s objemovou podporou (16/14 Vt 740 ml bez O2). Kontrolní noční monitorace ukázala AHI 2, t90 2 %. V krevních plynech došlo ke zlepšení hyperkapnie a normalizaci hypoxémie (pCO2 7,01 kPa, pO2 10,62 kPa, sat. O2 96 %). Pacient byl propuštěn domů na noční neinvazivní ventilační podpoře.
Závěr
Většina nemocných s těžší hypoventilací ve spánku dospěje dříve či později k respiračnímu nebo kardiálnímu selhání. Proto je třeba na hypoventilaci v jejích časných stadiích aktivně myslet a predikovat její výskyt. Metodou první volby u nemocných s respirační insuficiencí při pokročilé hypoventilaci je neinvazivní ventilační podpora přístroji BiPAP s objemovou podporou, ev. s přechodnou nutností léčby kyslíkem. S epidemií obezity bude nemocných přibývat.
Literatura u autorů
---
Tabulky:
Definice souboru:
12 mužů, 7 žen
* 2× kyfoskolióza
* 1× CHOPN
* 2× paréza bránice
* 7× OHS.+ CHOPN
* 7× OHS (max. BMI 66,4)
Úspěšnost zavedení nemocných na léčbu:
* 19 pacientů
* 3× intolerance léčby, odmítnutí
* 1× kyfoskolióza
* 2× CHOPN + OHS
* 16× úspěch: u následujících diagnóz:
* 1× kyfoskolióza
* 1× CHOPN
* 2× paréza bránice
* 5× CHOPN + OHS
* 7× OHS
Zdroj: Medical Tribune