Hypothyreóza: novinky

Souhrn

Hypothyreóza představuje poruchu léčenou zpravidla všeobecným lékařem. Neléčená hypothyreóza může přispívat k hypertenzi, dyslipidémii, neplodnosti, poruše kognitivních funkcí a neuromuskulární dysfunkci. Z údajů z National Health and Nutrition Examination Survey vyplývá, že ve Spojených státech amerických přibližně jedna osoba z 300 trpí hypothyreózou. S věkem prevalence narůstá a u žen je vyšší než u mužů. Hypothyreóza se může rozvinout v důsledku selhání samotné štítné žlázy nebo v důsledku nedostatečné stimulace štítné žlázy hypothalamem nebo hypofýzou. Ve Spojených státech amerických je nejčastější příčinou hypothyreózy autoimunitní onemocnění štítné žlázy. Klinické příznaky hypothyreózy nejsou specifické a mohou být vyjádřeny jen mírně, především u starších jedinců. Mezi nejlepší laboratorní ukazatele funkce štítné žlázy patří hodnota thyreotropního hormonu v séru. Nejsou důkazy, že screeningové vyšetření asymptomatických dospělých zlepší terapeutické výsledky. U většiny pacientů je perorální aplikací syntetického levothyroxinu dosaženo zmírnění potíží a většina pacientů potřebuje celoživotní léčbu. Kombinovaná terapie trijódthyroninem/thyroxinem není v porovnání s monoterapií thyroxinem výhodnější, a proto se nedoporučuje. Pacienti se subklinickou hypothyreózou s hodnotami thyreotropního hormonu > 10 mIU/l a jedinci se zvýšenými titry protilátek proti thyreoperoxidáze patří do skupiny s největším rizikem progrese do klinického onemocnění, a proto by se u nich měla zvážit léčba.

Summary

Hypothyroidism is a clinical disorder commonly encountered by the primary care physician. Untreated hypothyroidism can contribute to hypertension, dyslipidemia, infertility, cognitive impairment, and neuromuscular dysfunction. Data derived from the National Health and Nutrition Examination Survey suggest that about one in 300 persons in the United States has hypothyroidism. The prevalence increases with age, and is higher in females than in males. Hypothyroidism may occur as a result of primary gland failure or insufficient thyroid gland stimulation by the hypothalamus or pituitary gland. Autoimmune thyroid disease is the most common etiology of hypothyroidism in the United States. Clinical symptoms of hypothyroidism are nonspecific and may be subtle, especially in older persons. The best laboratory assessment of thyroid function is a serum thyroid‑stimulating hormone test. There is no evidence that screening asymptomatic adults improves outcomes. In the majority of patients, alleviation of symptoms can be accomplished through oral administration of synthetic levothyroxine, and most patients will require lifelong therapy. Combination triiodothyronine/thyroxine therapy has no advantages over thyroxine monotherapy and is not recommended. Among patients with subclinical hypothyroidism, those at greater risk of progressing to clinical disease, and who may be considered for therapy, include patients with thyroid‑stimulating hormone levels greater than 10 mIU per L and those who have elevated thyroid peroxidase antibody titers.

Komentář

Prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.

Endokrinologický ústav, Praha

Práce podává velice solidní a fundovaný přehled problematiky hypothyreózy. Řeší prakticky všechny stránky problematiky včetně výskytu, diagnosticky klinické i laboratorní, otázku screeningu a podrobně rozebírá léčbu obecně a za zvláštních podmínek (specifické populace) jako je vliv stáří, těhotenství, přetrvávání symptomů choroby, subklinické hypothyreózy a myxedematózního kómatu. Článek je doplněn přehlednými tabulkami, které jsou uspořádány tak, aby byly pochopitelné a instruktivní pro lékaře neendokrinology. Za cenná považuji i schéma vyšetření primární hypothyreózy. Autoři se zmiňují okrajově i o centrální (sekundární) hypothyreóze. Cenné je doplnění literaturou, která se mi jeví jako relevantní a zahrnuje i nejnovější údaje z roku 2012, ale na rozdíl od některých našich publikací nevynechává ani starší cenné práce (např. Spencer z roku 1988, Singer a spol. z roku 1995 atd.). Celkově tedy hodnotím práci jako nesporně přínosnou pro naše lékaře, kteří nejsou zaměřeni na problematiku endokrinologie, ale potřebují základní informace a doporučení pro diagnostiku a léčbu hypothyreózy, která je v naší populaci poměrně častou chorobou. Přesné údaje o prevalenci nejsou k dispozici, ale odhaduje se, že postihuje 3–5 % naší populace. Subklinická hypothyreóza, o které je rovněž v článku zmínka, se vyskytuje pravděpodobně častěji.

Porovnání shod a rozdílů s naší klinickou praxí

Situace u nás je odlišná v řadě parametrů. Předně u nás dosud přetrvává snaha všechny osoby s onemocněním štítné žlázy vyšetřit na specializovaném endokrinologickém pracovišti. To je v zásadě správné, ale vede to k přetěžování endokrinologické péče, kdy současné úvazky odborných endokrinologů nestačí pokrýt potřebu. Ve Spojených státech amerických a řadě evropských zemí endokrinolog vyšetřuje pouze vybrané – komplikované případy. Osobně se domnívám, že spolehlivější je iniciální vyšetření endokrinologem a předání pacienta s příslušným nálezem a doporučením další péče obvodnímu lékaři nebo všeobecnému internistovi. Údaj o počtu nemocných v úvodu je nižší, než odpovídá našim zkušenostem. Při tom nebereme vůbec v úvahu péči o subklinickou hypothyreózu. Existují určité, i když nikoli podstatné, rozdíly v údajích o výskytu subjektivních potíží a objektivního nálezu – např. mezi symptomy hypothyreózy patří nejen zácpa (constipation), ale i pocity plnosti břicha a nadýmání. Mezi klinickými známkami je ceněn výskyt myxedému, který má zcela odlišný palpační charakter než běžný edém, který je uveden v tabulce 2. Zajímavý je údaj o léčbě hypothyreózy kombinací podávání trijodothyroninu a sušené štítné žlázy. Přípravek sušené štítné žlázy není u nás již delší dobu k dispozici. Podle našich zkušeností je ztráta kštice u hypothyreózy relativně málo výrazná, cenný je charakter vlasů, které jsou suché, hrubé a lomivé, nikoli ztenčené. Ztenčení (jemná kštice) považujeme spíše typické pro hyperthyreózu (thyreotoxikózu). Problematická je otázka screeningu, jak je uvedeno i v textu článku. Skutečně asi není únosné provádět screening thyreopatií (tedy i hypothyreózy) u celé populace. K důvodům, které autoři uvádějí, bych rozhodně přidal diabetes mellitus. Zejména u diabetu 1. typu se podle našich zkušeností vyskytuje pozitivita thyreoidálních protilátek až u 60 % pacientů a hypothyreóza u nich vzniká do 10 let až ve 30 %. V budoucnosti považujeme za vhodný screening u žen, které se připravují na graviditu a u gravidních žen v 1. trimestru. Zda v těhotenství provádět thyreoidální screening u všech osob, nebo pouze při přítomnosti rizikových faktorů, je předmětem dlouhodobé a intenzivní diskuse světových expertů.

Rozdíly v dostupnosti diagnostických a léčebných postupů a léčiv

V USA se stejně jako u nás používá jako základ vyšetření thyreotropního hormonu (TSH) a thyroxinu. Stejně jako my doporučují autoři vyšetření volné frakce tyroxinu (fT4). O vyšetřování trijodothyroninu chybí zmínka, zřejmě se běžně nepoužívá stejně jako u nás. V praxi používáme poměrně často vyšetřování protilátek proti thyreoidálním antigenům (proti thyreoidální peroxidáze a proti thyreoblobulinu). O tom je v článku zmínka jako – slouží k odhadu rizika vzniku klinicky manifestní formy ze subklinické hypothyreózy. V USA se na rozdíl od nás méně používá ultrasonografie štítné žlázy. V našich podmínkách je to cenná metoda v případě výskytu strumy a částečně také pro prognózu subklinické hypothyreózy (snížená echogenita žlázy znamená zvýšené riziko vzniku manifestní hypothyreózy). Pokud jde o léčbu, nenašel jsem výrazné rozdíly kromě používání sušené štítné žlázy, kterou již desetiletí považujeme za obsoletní lék. Rozdílný názor má ovšem svoje faktické odůvodnění: náš přípravek sušené žlázy (Thyreoidin) byl titrován pouze na obsah jodu, zatímco přípravek používaný v USA (Thyroid USP) je titrován na obsah thyroxinu. Kombinace thyroxinu a trijodothyroninu patří podle doporučení autorů i podle našich zkušeností do druhé řady léčebných postupů u pacientů, u kterých po dosažení laboratorní euthyreózy (normální hodnoty TSH a fT4) přetrvávají subjektivní potíže charakteristické pro hypothyreózu, zejména celková únava, snížená psychická výkonnost atd. Autoři uvádějí, že thyroxin má být podán ráno 30 minut před jídlem. Do 4 hodin po jeho užití doporučují nepodávat vybrané léky, které jsou v textu vyjmenovány. Nezmiňují se však o tom, kdy by se měl pacient najíst před podáním léku. Sami doporučujeme, aby to bylo nejméně 2–3 hodiny před lékem. To samozřejmě splňuje podání thyroxinu ráno po probuzení, ale je možno lék podat i přes den 2–3 hodiny po posledním jídle. Naše názory na léčbu v graviditě se v podstatě neliší. K častým laboratorním nálezům v kómatu bych přidal i hypoglykémii. Za zmínku stojí, že myxedematózní kóma kromě běžných stresových vlivů často vyvolává prochlazení (typické v kasuistikách z Velké Británie). K léčbě subklinické hypothyreózy doporučují někteří autoři podat thyroxin při hodnotě TSH > 10 mIU/l, dále při přítomnosti poruch lipidogramu a při subjektivních potížích, které se objevují u manifestní hypothyreózy. Existují však i názory, že subklinickou hypothyreózu je nutno pouze dispenzarizovat a neléčit, protože může dojít k její plné úpravě spontánně. Vždy je ale nutno léčit i subklinickou hypothyreózu v graviditě. Tam obvykle začínáme vyššími dávkami (50–100 μg denně), aby se dosáhlo co nejrychlejší úpravy hodnot TSH a thyreoidálních hormonů. V graviditě není vhodné podávat kombinaci thyroxinu a trijodothyroninu. Při ní můžeme dosáhnout plné euthyreózy matky při nedostatečné saturaci plodu, zejména s ohledem na jeho centrální nervový systém. K tabulce 4 bych doplnil mezi časté příčiny přetrvávání potíží maligní nádory a špatně kompenzovaný diabetes. Tabulka 6 je zajímavá protože uvádí důvody, proč by měl pacient s hypothyreózou být konzultován s endokrinologem. Doplnil bych tam i diabetes mellitus (možná ho autoři řadí do skupiny endokrinních chorob, což je jistě v podstatě správné).

Závěr

Je nutno zdůraznit vysoce efektivní praktické zaměření publikace, která uvádí vyčerpávajícím, ale přehledným způsobem základní data nezbytná pro klinickou praxi lékaře neendokrinologa. Z našeho hlediska jsou zajímavé určité rozdíly mezi praxí v USA a u nás, zejména pokud jde o doporučení, kdo má pacienta diagnostikovat a léčit. Pro naši praxi bude zřejmě užitečné si v tom do určité míry vzít příklad a dispenzarizaci a eventuálně léčbu některých pacientů s hypothyreózou svěřit do péče praktických lékařů nebo všeobecných internistů, ovšem za podmínek, že bude zajištěna systematická spolupráce s odborným endokrinologem.

Zdroj: Medicína po promoci