Hypoglykémie u dětí s diabetem 1. typu – prevence a terapie

Hypoglykémie je jednou z nejčastějších a nejzávažnějších komplikací léčby diabetu inzulinem. Vzniká nepoměrem mezi velikostí dávky inzulinu, obsahem a objemem požitého jídla a fyzickou aktivitou. Vzácně, pokud vůbec, u diabetiků vzniká spontánně. Jelikož je provázena subjektivně nepříjemnými a potenciálně nebezpečnými symptomy, způsobuje strach a nejistotu pacienta a jeho rodiny. Opakovaný výskyt hypoglykémií se tak stává hlavním limitujícím faktorem udržování normálních glykémií pacienta. Ve své extrémní manifestaci může vést k trvalým neurologickým následkům nebo smrti. Hypoglykémie se objeví takřka u každého diabetika léčeného inzulinem, její výskyt a závažnost je přímo úměrná věku (více se vyskytuje u dětí a adolescentů) a délce trvání nemoci. Významným prediktorem hypoglykémií je nižší hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1C) a vysoká denní dávka inzulinu (> 1 U/kg/den). Přesná číselná definice hypoglykémie není stanovena, nicméně hladina glykémie nižší než 3,3 až 3,9 mmol/l byla definována jako riziková pro rozvoj těžké hypoglykémie vyžadující nutnost intervence, protože vede k alteraci hladin kontraregulačních hormonů nezbytných pro spontánní úpravu vznikající hypoglykémie. Pro klinické účely v pediatrické praxi je pro hranici hypoglykémie užívána hodnota 3,6 mmol/l (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes – ISPAD). Avšak z recentních studií ADA (American Diabetes Association) sledujících dlouhodobě riziko výskytu těžkých hypoglykémií v závislosti na průměrných naměřených glykémiích během selfmonitoringu pacientů navrhují jako hranici normoglykémie 3,9 mmol/l v dětském i dospělém věku.

Příznaky hypoglykémie jsou následkem aktivace autonomního nervového systému a nedostatku glukózy jako jediného zdroje energie mozku (neuroglykopenie). V dětském věku bývají popisovány navíc změny chování a nálady v době poklesu glykémie. Příznaky hypoglykémie u dětí jsou shrnuty v následující tabulce.

Tabulka: Příznaky hypoglykémie dle etiologie seřazené podle stupně závažnosti

Klasifikace hypoglykémie a rozčlenění její léčby

Hypoglykémie se dělí podle závažnosti na mírnou, středně těžkou a těžkou. Mírná a středně těžká je klasifikována jako glykémie nižší než 3,9 mmol/l, pokud je stav pacienta takový, že si ho uvědomuje a může proti němu zasáhnout perorálním podáváním glukózy. Může být i asymptomatická. Těžká hypoglykémie je vždy symptomatická a projeví se nejzávažnějšími symptomy: poruchou vědomí, somnolencí až bezvědomím a eventuálně křečemi. Případný rozvoj edému mozku při závažné hypoglykémii se projeví opakovaným zvracením. Vyžaduje většinou hospitalizaci na specializovaném pracovišti, intravenózní terapii (podávání glukagonu a/nebo i glukózy) a intenzivní péči (antiedematózní terapii, monitoraci vitálních funkcí). Cílem léčby hypoglykémie je vždy dosažení a udržení normoglykémie (hladina alespoň 5,6 mmol/l) a odeznění příznaků ohrožujících zdraví nebo život pacienta.

Klinické léčení a stálá prevence

Absolutní hodnota glykémie, při které se projeví symptomy, se liší mezi různými pacienty i u jednotlivce v závislosti na denní době a situaci. U malých dětí je obtížné rozpoznat včas varovné symptomy hypoglykémie, jelikož jejich vyjádření je velmi nespecifické. Tyto děti jsou tedy  nejvíce ohroženy rozvojem těžké symptomatické hypoglykémie, a proto je třeba zvýšit frekvenci selfmonitoringu v dobách rizikových pro její vznik (během spánku v noci, v době maximálního působení podávaného inzulinu, během nebo po fyzické aktivitě atd.). Bylo prokázáno, že u dětí je vyšší práh glykémie aktivující autonomní nervový systém, který souvisí s vyplavením kontraregulačních hormonů. Je také přímo úměrný úrovni kompenzace (čím vyšší hodnota HbA_1C pacienta, tím vyšší práh pro vznik hypoglykémie). Tento práh může být také porušen předcházející hypoglykémií nebo hyperglykémií. Například přibližně 24 hodin po těžké hypoglykémii můžeme očekávat sníženou senzitivitu ke vnímání symptomů další epizody. Pouze mírná fyzická aktivita má za následek snížené vnímání symptomů hypoglykémie a zvýšenou aktivaci kontraregulačních hormonů následující den. Naopak práh glykémie nutný pro rozvoj symptomů neuroglykopenie nezávisí na úrovni kompenzace pacienta a prodělaných epizodách hypoglykémie. Proto se u špatně kompenzovaných jedinců mohou příznaky neuroglykopenie objevit ještě před aktivací autonomního nervového systému, která se projevuje snáze rozpoznatelnými a typickými příznaky. Tento fenomén snížené vnímavosti k hypoglykémii je závažnou příčinou rozvoje těžké hypoglykémie a tvoří příčinu cca 36 % všech hypoglykémií. Pouze jedna epizoda hypoglykémie stačí k signifikantnímu snížení odpovědi kontraregulačních hormonů (převážně glukagonu a adrenalinu) a může způsobit sníženou vnímavost k další epizodě. Tento fenomén je reverzibilní a může se normalizovat po dvou až třech týdnech bez prodělané hypoglykémie.

Klinicky závažným problémem diabetických dětí jsou noční hypoglykémie. Bývají většinou asymptomatické, a tedy nemusejí vést nutně k přerušení spánku, což může jejich trvání prodloužit. Z výsledků nedávných klinických studií vyplývá, že až 30–45% dětí léčených klasickou kombinací rychle působícího inzulinu před každým hlavním jídlem a střednědobě působícího inzulinu před spaním opakovaně prodělává nerozpoznanou noční hypoglykémii. Zpětně můžeme na hypoglykémii usuzovat při nálezu ranní nízké glykémie (což je však nespecifický příznak, protože hypoglykémie vede k aktivaci kontraregulačních hormonů a glykémie ráno může být paradoxně i vyšší). Dalším znakem ukazujícím na proběhlou noční hypoglykémii mohou být ketonurie, stavy zmatenosti, zhoršené myšlení, letargie, poruchy nálady a bolesti hlavy v době probouzení. Bylo také prokázáno, že v průběhu noci je odpověď kontraregulačních hormonů pomalejší. Vznik hypoglykémie v noci není předvídatelný na základě glykémie před usnutím, a může být tedy zachycena pouze pravidelným měřením glykémie v průběhu noci. Noční hypoglykémii můžeme předcházet podáním druhé večeře před spaním s obsahem pomalu se uvolňujících polysacharidů s tuky a proteiny, které zajistí ještě pozvolnější vstřebávání glukózy. Zvláště by tomu tak mělo být po předcházejícím usilovném cvičení odpoledne a v noci. Změna léčby na krátce a dlouhodobě působící inzulinová analoga bez nočního peaku nebo převedení pacienta na léčbu inzulinovou pumpou může také snížit riziko vzniku nočních hypoglykémií. Kontinuální monitorování glykémie firemními subkutánními senzory (Continuous Glucose Monitoring System – CGMS) může být užitečné k rozpoznání vzniku, stanovení intenzity a doby trvání noční hypoglykémie.

Následky hypoglykémie

Byla prokázána asociace mezi prodělanými hypoglykémiemi a snížením kognitivních funkcí u dětí s diabetes mellitus 1. typu, a to zvláště u jedinců, kteří započali léčbu před pátým až šestým rokem života. Opakované epizody mírné a středně těžké hypoglykémie (i asymptomatické) mohou vést ke zhoršení školních a sociálních dovedností a kvality života obecně. Opakované stavy prodělané hypoglykémie jsou spojené s akutní poruchou myšlení, dlouhodobě sníženým vnímáním hypoglykémií, můžou mít za následek zranění nebo nehodu, a tak vyvolávají u pacienta i jeho rodiny strach z hypoglykémie. To je může vést k neúměrnému snižování dávek inzulinu s následnou hyperglykémií, zvyšováním hodnoty HbA_1C, a tak ke dlouhodobému zhoršení kompenzace. Z výsledků studií pomocí zobrazení vyplývá, že opakované epizody hypoglykemických křečí vedou k permanentním morfologickým změnám vyvíjejícího se mozku dítěte. Těžké hypoglykémie mají za následek persistující změny funkce mozku (specifické změny EEG). Hypoglykémie je také jednou z příčin mortality pacientů s diabetem. Náhlá smrt během spánku u mladých osob s diabetem léčených inzulinem bývá nazývána „dead in bed syndrom“. Je zodpovědná za 6 % úmrtí všech diabetických pacientů pod 40 let věku. Její příčinou je již zmiňovaná nerozpoznaná těžká noční hypoglykémie, která vede k hypokalémii, maligní arytmii a následné smrti.

Edukace rodičů a pacienta

Hypoglykémii u diabetických dětí bychom měli předcházet, její vznik je často předvídatelný a její opakovaný výskyt signifikantně zhoršuje celkovou kompenzaci pacienta a může vést k jeho trvalému postižení. Základem je především důsledná a opakovaná edukace pacienta i jeho rodiny ohledně rozpoznání a prevence vzniku hypoglykémie; pravidelný selfmonitoring glykémií prováděný ve zvýšené frekvenci v situacích, kdy je riziko hypoglykémie zvýšené. Pacient by měl mít u sebe neustále k dispozici osobní glukometr, určité množství monosacharidu (glukózy, sacharózy) k perorální aplikaci v případě rozvoje mírné nebo středně závažné hypoglykémie. Rodina by měla by být vybavena a edukována o aplikaci glukagonové injekce v případě rozvoje těžké hypoglykémie pro zabránění potenciálně život ohrožujícího stavu. Cílem léčby diabetických dětí je tedy snaha udržet co možná nejoptimálnější kompenzaci (hodnota HbA_1C ideálně pod 6,05 %, optimálně pod 7,5 % – dle ISPAD) bez výskytu epizod těžkých hypoglykémií.

Zdroj: