Hypoglykémie: klasifikace a klinické projevy

Glukóza slouží za běžných okolností jako nezbytný zdroj energie pro mozek, erytrocyty a některé další tkáně. Pokud není organismus adaptovaný na hladovění, nemůže tolerovat snížení normální koncentrace glukózy v plazmě, protože by ohrozil svou existenci – potřeba energie v mozku je kontinuální, proto musí být zajištěn její kontinuální přísun. Adaptační, respektive ochranné mechanismy proto fungují tak, aby zabránily poklesu glykémie pod hranici, která znamená ohrožení dokonalé integrity funkce zejména centrálního nervového systému.

Reakce organismu na klesající koncentraci glukózy tvoří spojité kontinuum diferencovaně intenzivních obranných bariér, jejichž cílem je udržení glykémie v žádoucím rozmezí. V postprandiálním stavu hypoglykémie nehrozí, pokud potrava obsahuje sacharidy. Potřebný kontinuální přísun glukózy zajišťuje vstřebávání glukózy ze zažívacího traktu. Odlišná situace vzniká při lačnění. K zabezpečení dodávky potřebné glukózy slouží jaterní buňky, odkud se glukóza uvolňuje ze zásobní formy (jaterní glykogen) a současně se zvyšuje syntéza glukózy z prekursorů. Tyto procesy jsou řízeny hormonálně. Při poklesu glykémie z normálních hodnot se nejprve snižuje sekrece inzulinu a poté se zvyšuje sekrece glukagonu. Důsledkem je snížení odbytu glukózy na periferii a zvýšení výdeje glukózy z jater. U zdravého člověka toto opatření stačí k udržení normální koncentrace glukózy v plazmě. Pokud z jakýchkoli důvodů klesá glykémie dále, organismus reaguje stresem (nedostatečné zásobování centrálního nervového systému glukózou je stavem nejvyššího ohrožení organismu). Protože glukóza za běžných okolností kryje potřebu energie mozku téměř ze 100 %, je zabránění hypoglykémii úkol zásadní důležitosti pro přežití. Odtud vztah mezi aktivací sympatiku a hypoglykémií. Teprve v dalším průběhu poklesu glykémie se objevují neurologické příznaky (neuroglykopenie), které mohou mít téměř jakoukoli podobu. Klinické příznaky hypoglykémie tedy korelují zčásti s hormonální odezvou na pokles glykémie, zčásti jsou projevem dysfunkce centrálního nervového systému. Klinickým potřebám nejvíce vyhovuje velmi jednoduché dělení hypoglykemických příhod na nezávažné (pacient si pomůže sám) a závažné (pacient potřebuje pomoc druhé osoby). Protože klinické příznaky hypoglykémie jsou veskrze nespecifické, přidružuje se ještě další aspekt – a to potvrzení klinických příznaků stanovením glykémie glukometrem či v laboratoři. Proto obvykle nezávažné hypoglykemické příhody dělíme ještě na potvrzené a nepotvrzené.

Prvním příznakem hypoglykémie bývá pocit hladu. Ten je však velmi subjektivním příznakem, častokráte klamavým. Objektivním klinickým korelátem hypoglykémie je v první fázi syndrom odpovídající aktivaci sympatiku; typicky neklid, pocení, zčervenání nebo bledost, tachykardie. Zejména intenzivní a profuzní pocení je velmi typickým symptomem, který upozorňuje na hypoglykémii jako etiologický faktor i u pacientů v bezvědomí. Aktivace sympatiku chybí u nemocných s těžší formou autonomní neuropatie, taktéž může být minimalizována u pacientů léčených souběžně vyšší dávkou beta‑blokátorů. Nejčastější příčinou nerozpoznání hypoglykémie je však porucha kontraregulace u pacientů s diabetem 1. typu označovaná jako HAAF (hyperglycemia‑associated autonomic failure – selhání autonomní reakce spojené s hypoglykémií).

Sympatoadrenergní reakce, zvýšená sekrece katecholaminů, glukokortikoidů a glukagonu (současně se snížením sekrece inzulinu) zabrání v běžných situacích u zdravého člověka dalšímu poklesu glykémie a přechodu do fáze neuroglykopenické. Pokud je však pacient léčen inzulinem či inzulinovými sekretagogy (zejména glibenklamid je v tomto ohledu velmi nebezpečný), překonává účinek inzulinu obrannou linii stresové aktivace, dojde k dalšímu poklesu glykémie na hodnoty, jejichž korelátem je dysfunkce centrálního nervového systému. Vyvine se obraz neuroglykopenie s velmi polymorfními příznaky.

Korelátem neuroglykopenie mohou být poruchy vědomí kvantitativní i kvalitativní. Škála kvantitativních poruch vědomí sahá od lehké somnolence až po hluboké kóma, taktéž se může vyvinout obnubilace. Kvalitativní poruchy mohou imitovat intoxikace alkoholem, amence. Příznakem hypoglykémie může být i agresivní chování. Jsou popsány příznaky hypoglykémie, které imitují ložiskové neurologické poškození mozku – monoparézy, hemiparézy až hemiplegie, paraplegie apod. Častými projevy jsou také poruchy koncentrace, diplopie, dyslalie. Ranní cefalea může být příznakem nerozpoznané noční hypoglykémie.

Závažným klinickým problémem je riziko hypoglykémie u pacientů s déletrvajícím diabetem (zejména 1. typu) se syndromem HAAF. Úvodní sympatoadrenergní reakce, která upozorňuje edukovaného pacienta na přicházející hypoglykémii, chybí, takže nemocný nemůže sám reagovat. Je snížená reakce glukagonu. V této situaci je čas od prvních příznaků neuroglykopenie do rozvoje těžkého kómatu velmi krátký, takže pacient nestihne při nástupu prvních rozpoznatelných symptomů požít jednoduché sacharidy. Syndrom HAAF je častokrát vyvolán opakovanými hypoglykémiemi, vyskytuje se proto často u intenzivně léčených pacientů s diabetem 1. typu. U těchto nemocných vzniká tzv. syndrom nerozpoznávaných hypoglykémií, vzniká začarovaný kruh – čím častěji se hypoglykémie objevují, tím více se zhoršuje schopnost hypoglykémie rozpoznat a tím vyšší je riziko závažných hypoglykemických příhod.

Riziko hypoglykémie koreluje s délkou trvání diabetu a s intenzitou terapie. Analýza velkých studií (ACCORD, VADT, ADVANCE) přímo i nepřímo potvrzuje předpoklad, že přínos intenzivní léčby diabetu (snížení rizika chronických komplikací) může být vyvážen a někdy i převážen negativním dopadem rizik vyplývajících z hypoglykémie. Hypoglykémie totiž, kromě jiného, koreluje s rizikem akutního infarktu myokardu (VADT). Jinými slovy, intenzivní léčba musí být vedena tak, aby se při dosažení cíle těsné kompenzace nezvýšilo zásadně riziko hypoglykémie. Tato teze platí pro pacienty 1. i 2. typu.

Hypoglykémie je nejen nepříjemným, ale velmi závažným vedlejším účinkem terapie diabetu. Pro naprostou většinu pacientů je hypoglykémie natolik nepříjemný zážitek, že se raději vyhnou intenzivní léčbě, než by riskovali jeho opakování. Jinými slovy, opakované hypoglykémie nepřímo vedou nemocné k udržování horší kompenzace, a tím přispívají k rychlejšímu rozvoji pozdních komplikací diabetu. V současnosti pohlížíme tedy na hypoglykémii nejen jako na nepříjemnou komplikaci, ale také jako na faktor limitující dosažení cílových hodnot kompenzace. Navíc se předpokládá, že zejména u pacientů s preexistující ischemickou chorobou srdeční může hypoglykémie precipitovat cévní katastrofu končící i letálně. Z tohoto důvodu je zřejmá tendence upřednostňovat terapii diabetu, která riziko hypoglykémie snižuje.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune