Hypoglykémie – její prevence a léčba
Hypoglykémie se ukázaly být největší překážkou v dosahování uspokojivé kompenzace diabetu, neboť zhoršují spolupráci pacienta na léčebném režimu. Zážitek hypoglykémie je pro řadu pacientů značně nepříjemný, proto ve snaze riziko další hypoglykémie snížit pacienti udržují své glykémie na horní hranici normy či přímo v rozmezí hyperglykémie. Úkolem diabetologa je však co nejvíce se u pacienta přiblížit oběma cílům – dosáhnout co nejlepší kompenzace diabetu při minimalizaci rizika hypoglykémie.
Prevence hypoglykémie
Chceme‑li hypoglykémiím předcházet, musíme si nejprve uvědomit jejich příčiny. Těmi nejčastějšími jsou použitá antidibetika s hypoglykemizujícím účinkem, dále nedostatečný přívod živin a fyzická aktivita. Z farmakoterapie se tedy snažíme preferovat léky s antihyperglykemickým (metformin, pioglitazon, akarbóza, DPP4 inhibitory, analoga GLP‑1). a nikoli hypoglykemizujícím (deriváty sulfonylurey, inzulin) účinkem. V dietě je nutno rozložit nejen sacharidy, ale veškeré obsažené živiny do celého dne ve více porcích. Nutné je také vyhýbat se konzumaci většího množství alkoholu, který může hypoglykémii navodit. Pohybovou aktivitu mají mít diabetici pravidelnou, přiměřenou a před ní, během ní a po ní u pacientů léčených inzulinem a/nebo deriváty sulfonylurey kontrolovat glykémii glukometrem a dle aktuální hodnoty ev. dávku inzulinu nebo léků snížit.
Léčba hypoglykémie
Zaléčení hypoglykémie se liší dle stavu vědomí pacienta. U nemocných, kteří jsou při vědomí, se podává glukóza perorálně, většinou v množství 15 až 20 gramů. Použití jednoduchých cukrů ve formě tekutiny je mnohem rychleji působící než ve formě pevné stravy – sladké jídlo použijeme spíše následně po vypití sladké tekutiny k prevenci protrahované hypoglykémie (zejména při terapii dlouhodobě působícími inzuliny a inzulinovými analogy a dlouhodobě působícími deriváty sulfonylurey). Pozor je nutno dávat při léčbě hypoglykémie u pacienta léčeného akarbózou (v České republice dostupný jediný přípravek – Glucobay). Sama akarbóza k hypoglykémii nevede, ale pokud ji pacient užívá v kombinaci s inzulinem a/nebo deriváty sulfonylurey, může nastat. Hypoglykémii nelze u pacienta užívajícího akarbózu léčit sacharózou, ale výhradně glukózou, protože mechanismem účinku akarbózy je zpomalení absorpce sacharidů ze zažívacího traktu inhibicí enzymu disacharidázy v tenkém střevě.
U nemocných s poruchou vědomí je perorální podání glukózy kontraindikováno pro riziko aspirace tekutiny a je nutné injikovat 50 až 100 ml 20% glukózy intravenózně. Při nedostatečném účinku můžeme podat glukózu po pěti minutách znovu a při protrahované hypoglykémii je třeba pokračovat podáním 10% glukózy v intravenózní infuzi do dosažení normální glykémie. Při hluboké hypoglykémii špatně reagující na podání glukózy je možné aplikovat kortikoidy (např. hydrokortison 200 mg intravenózně nebo somatostatin).
Použití glukagonu
Rychlost zaléčení hypoglykémie závisí především na kontraregulačních mechanismech, které jsou zprostředkovány několika hormony – glukagonem, adrenalinem, kortisolem a růstovým hormonem. Diabetici 1. typu, u nichž choroba trvá řadu let, mají často sníženou sekreci těchto hormonů a pacienti se sekundárním pankreatogenním diabetem i zcela vymizelou (zničení vnitřně‑sekretorické funkce pankreatu). Tito nemocní jsou výrazně ohroženi rychlým nástupem hypoglykémie bez varovných příznaků. Chybějí u nich známky počínající hypoglykémie zprostředkované aktivací sympatiku (třes, pocení, hlad). V těchto případech je vhodné příbuzné a známé vyskytující se v okolí pacienta zaučit rychlé laické pomoci – použití glukagonu. Glukagon podaný subkutánně nebo intramuskulárně působí stimulací jaterní glykogenolýzy do několika minut po podání. Jeho účinek je krátkodobý, u pacienta je nutná zachovaná zásoba jaterního glykogenu (neúčinkuje při protrahované hypoglykémii a u nemocných s poškozenou funkcí jater) a po zlepšení stavu musíme podat glukózu perorálně. Glukagon je kontraindikován při hypoglykémii navozené deriváty sulfonylurey, jelikož jedním z jeho účinků je stimulace sekrece inzulinu.
Edukace pacienta
Protože závažná hypoglykémie může navodit příhodu vedoucí k invalidizaci pacienta (kardiovaskulární příhody, zejména cévní mozková příhoda) či skončit letálně, je nutné pacienty a jejich příbuzné o možnosti jejich vzniku, průběhu, klinických příznacích, prevenci a léčbě řádně edukovat. Mezi nejdůležitější opatření v prevenci vzniku hypoglykémie a také v prevenci vývoje nezávažné hypoglykémie v závažnou patří selfmonitoring glykémií. Do selfmonitoringu by měl být zaučen každý pacient užívající hypoglykemizující terapii, jenž selfmonitoring zvládne. Dnes máme i pro starší a méně technicky zdatné pacienty k dispozici řadu glukometrů, které mají jednoduché použití a jsou velmi přesné. Pro nespecifické příznaky, jimiž se nezávažná hypoglykémie projevuje, by měla být každá domnělá hypoglykémie před zahájením léčby ověřena glukometrem. Pacient léčený deriváty sulfonylurey má propláceno všemi zdravotními pojišťovnami 100 a pacient léčený inzulinem 400 proužků do glukometru ročně. V indikovaných případech (což pacienti s recidivujícími hypoglykémiemi, závažnými hypoglykémiemi a hypoglykémiemi s rychlým nástupem jsou) lze revizního lékaře požádat o navýšení úhrady a dosáhnout proplacení až 1 000 proužků do glukometru na kalendářní rok.
MUDr. Marcela Szabó, Diabetologická ambulance Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune