Hypoglykémie jako bariéra léčby diabetu
Výrazným fenoménem nutné intenzifikace terapie diabetes mellitus 2. typu, dané povahou choroby, je její opožděné zahájení. Příčin je více, jednou z hlavních jsou obavy jak pacientů, tak lékařů ze zvýšeného výskytu hypoglykémie.
Diabetes mellitus 2. typu je progresivní onemocnění, které je vyvoláno kombinací inzulinové rezistence především v jaterní, tukové a svalové tkáni a relativním a později i absolutním deficitem inzulinové sekrece. Zatímco stupeň inzulinové rezistence se s délkou trvání diabetu obvykle výrazněji nemění, inzulinová sekrece postupně klesá v důsledku postupného úbytku beta‑buněk pankreatu. Postupný pokles inzulinové sekrece je tak rozhodujícím faktorem rychlosti progrese diabetu.
V důsledku zhoršování kompenzace diabetu je nezbytné postupně intenzifikovat léčbu diabetika včetně nasazení inzulinu. Studie ukazují, že pět let po diagnóze diabetu vyžaduje inzulinovou léčbu více než 50 % diabetiků 2. typu. Přestože nasazení inzulinoterapie je u diabetiků 2. typu z patofyziologického i klinického pohledu logickým krokem, v reálné klinické praxi je inzulin velmi často nasazován později, než by bylo optimální. Studie ukazují, že u pacientů s glykovaným hemoglobinem nad 6,5 % na kombinované léčbě perorálními antidiabetiky dojde k nasazení inzulinoterapie v průměru za 30 měsíců, přestože by za těchto okolností měl být nasazen prakticky okamžitě. Příčin tohoto stavu je celá řada včetně neochoty pacientů k injekční léčbě inzulinem, obav z nutnosti aplikovat injekce v práci či na veřejnosti, strachu ze zhoršení kvality života, pocitu, že léčba inzulinem znamená, že se diabetes výrazně zhoršuje. Hlavním důvodem jak ze strany pacientů, tak i lékařů je však obava z nežádoucích účinků léčby inzulinem – jednak z možného vzestupu hmotnosti, jednak zejména z obavy ze zvýšeného výskytu hypoglykémie.
Antidiabetická léčba a hypoglykémie
Obecně platí, že řada antidiabetik může vést k vyvolání hypoglykémie. Mezi přípravky s výskytem hypoglykémie jako nežádoucím účinkem patří jednak tzv. inzulinová sekretagoga – deriváty sulfonylurey a glinidy –, jednak samotný inzulin. Riziko hypoglykémie je relativně nejnižší u glinidů, stoupá u derivátů sulfonylurey (především u starších přípravků s dlouhodobým účinkem) a nejvyšší je při léčbě inzulinem. V rámci inzulinoterapie je riziko hypoglykémie relativně nejnižší u jednoduchých inzulinových režimů s aplikací dlouhodobě působícího inzulinu 1× denně, poněkud stoupá při léčbě tzv. premixovanými inzuliny a nejvyšší je při léčbě tzv. intenzifikovaným inzulinovým režimem, jenž obvykle zahrnuje podání dlouhodobě působícího inzulinu 1× denně a krátkodobě působícího inzulinu 3× denně před jídly. Při léčbě deriváty sulfonylurey se hypoglykémie vyskytne přibližně u 10 % pacientů, při léčbě bazálním inzulinem toto riziko stoupá na dvojnásobek, zatímco při intenzifikované inzulinoterapii se hypoglykémie vyskytne u více než 30 % pacientů.
Vnímání hypoglykémie pacienty a lékaři
Ze studií vyplývá, že hypoglykémie se obává 67 % pacientů s diabetem a 84 % lékařů léčících diabetiky. Sedmdesát šest procent pacientů udává, že hypoglykémie je pro ně nejobávanější komplikací léčby diabetu. Sedmdesát čtyři procent lékařů by léčilo pacienty intenzivněji, kdyby nemuseli mít obavu z rizika hypoglykémie.
Přestože jak pacienti, tak i lékaři vnímají hypoglykémii jako závažný problém, existuje mezi lékaři a pacienty poměrně značný rozdíl v nazírání na význam tzv. lehké a těžké hypoglykémie. Těžká hypoglykémie, definovaná jako hypoglykémie vyžadující ke zvládnutí pomoc další osoby, je jak pacienty, tak lékaři vnímána jako závažný nežádoucí účinek léčby, jemuž je nutné se vyhnout a upravit léčbu tak, aby se podobné epizody neopakovaly. Naopak lehká hypoglykémie (tedy hypoglykémie, kterou je pacient schopen zvládnout sám) je řadou lékařů vnímána jako poměrně nezávažný nežádoucí účinek, který je obtížně odvratitelnou daní za dosažení uspokojivé kompenzace. Z pohledu mnoha lékařů je tedy lehká hypoglykémie pro pacienta spíše mírným nepohodlím než závažným problémem.
Vnímání lehké hypoglykémie pacienty je však výrazně rozdílné. Podle internetového průzkumu prováděného mezi celkem 6 756 respondenty v USA, Velké Británii a Německu je i „lehká“ hypoglykémie pro pacienty problémem výrazně zhoršujícím kvalitu jejich života. I jedna epizoda „lehké“ hypoglykémie vede podle pacientů k celkově zvýšenému pocitu nervozity a obav, strachu ze vzniku dalších hypoglykémií ovlivňujícího kompenzaci DM a snížené kvalitě života a mnohdy i k potřebám změn životního stylu (např. omezení řízení automobilu atp.). Vypočítány byly i průměrné finanční ztráty plynoucí z „lehké“ hypoglykémie. Průměrné ztráty v důsledku snížení produktivity po epizodě „lehké“ hypoglykémie jsou v USA 2 300 dolarů na osobu a rok. Podle průzkumu mezi pacienty po prodělání noční hypoglykémie 23 % nemocných přijede do práce pozdě, případně vůbec, 32 % zmešká důležitou schůzku/nestihne splnit včas plánované úkoly, a celkově je tak ztraceno 15 hodin práce. Neméně významné jsou další důsledky „lehké“ hypoglykémie ve vztahu k vlastní léčbě diabetu. Po prodělání epizody „lehké“ hypoglykémie stoupá počet měření glukometrem (5,6 měření navíc během 7 dní po hypoglykémii). Výrazně se zvyšuje riziko podání suboptimální dávky inzulinu. Dvacet pět procent pacientů snižuje po prodělání hypoglykémie dávku inzulinu dosti často neadekvátně, což vede k dlouhodobému zhoršení kompenzace diabetu. Dvacet pět procent pacientů navíc po epizodě kontaktuje svého diabetologa, případně diabetologickou sestru.
Vliv výskytu hypoglykémií na parametry kompenzace diabetu
Dalším významným efektem hypoglykémie je ovlivnění koncentrace glykovaného hemoglobinu, což může vést k nesprávnému posouzení kompenzace diabetu. Obecně platí, že opakované hypoglykémie vedou ke snížení glykovaného hemoglobinu, přestože hypoglykémie se střídají s výraznými vzestupy hypoglykémie, a kompenzace je tak celkově neadekvátní a z dlouhodobého hlediska neuspokojivá. Tzv. glykemická variabilita, tedy výkyvy glykémie, jejich četnost a amplituda, byla donedávna poměrně málo zkoumána. S dostupností více údajů při častějším využití kontinuální monitorace glykémie se však ukazuje, že četný výskyt hypoglykémií střídaných hyperglykemickými epizodami nejen snižuje kvalitu života pacienta, ale také výrazně zvyšuje riziko dlouhodobých mikroi makrovaskulárních komplikací.
Je zjevné, že i tzv. lehká hypoglykémie představuje závažný problém a bariéru dosažení optimální kompenzace diabetu u řady pacientů. První možností jeho řešení je pečlivá, důsledná a opakovaná edukace pacientů s vysvětlením příčin vzniku hypoglykémie, jejích projevů, možností prevence a adekvátního řešení již vzniklé hypoglykémie. Dalším významným přístupem je volba adekvátní léčby s preferencí jednodušších inzulinových režimů u starších pacientů s dlouholetou anamnézou diabetu. Cílová kompenzace diabetu u nemocných s dlouhodobým trváním onemocnění a výskytem komplikací by měla být méně těsná než u mladších pacientů bez komplikací s kratším trváním choroby. Tento přístup může nebezpečí hypoglykémie výrazně snížit. V neposlední řadě je důležitá i volba vhodných typů inzulinů. V této souvislosti se ukazuje, že použití dlouhodobých i krátkodobých inzulinových analog vede ve srovnání s léčbou humánními inzuliny k dosažení stejné nebo mírně lepší kompenzace při podstatně menším výskytu hypoglykémií. Kombinací výše uvedených opatření je jistě možné jak zlepšit kompenzaci diabetiků, tak i překonat neadekvátní obavy z hypoglykémie a léčby inzulinem a přispět k celkovému zlepšení kvality života nemocných i snížení výskytu chronických diabetických komplikací.
Zdroj: Medical Tribune