Hypertermická izolovaná perfuze s TNFalfa a1 má u nás akreditaci
Lékaři II. chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie VFN a 1. LF UK v Praze za účasti profesora Georga Tägera z univerzitní nemocnice v Essenu provedli 30. září 2011 poprvé v ČR hypertermickou izolovanou perfuzi s TNFalfa a1 (tasonermin) u osmdesátileté pacientky s recidivujícím melanomem dolní končetiny. Tím se stávají i jediným českým centrem s akreditací pro provádění této metody. Téhož dne odpoledne tuto metodu představili odborné veřejnosti na semináři, nad nímž převzali záštitu děkan 1. LF UK prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, ředitelka VFN Mgr. Dana Jurásková, PhD., MBA, a výbor České společnosti kardiovaskulární chirurgie.
V úvodu semináře shrnul přednosta II. chirurgické kliniky prof. MUDr. Jaroslav Lindner, CSc., stručně význam a historii metody izolované perfuze končetiny, jejíž uvedení do praxe spadá do 60. let minulého století. Poprvé izolovanou perfuzi (v normotermii) publikoval profesor Lichtenberg v Praktickém lékaři. Metoda se používala ojediněle, jsou zaznamenány jednotlivé kasuistiky, zejména u pacientů s melanomem. Od roku 1989 se perfuze končetiny cytostatikem provádí i v hypertermii.
Od roku 2009 dochází k renesanci metody a jejímu zdokonalení. Díky multidisciplinárnímu přístupu chirurgů, onkologů, dermatologů, ortopedů a odborníků nukleární medicíny bylo možné provést izolovanou hypertermickou perfuzi končetiny s TNFalfa a1.
Prof. MUDr. Karel Smetana, DrSc., jr., z Anatomického ústavu 1. LF UK přednesl nové poznatky o významu cytokinů a nádorového prostředí (niche) na dediferenciaci buněk. Zmínil se o zatím ne všeobecně přijímané teorii o existenci kmenové pluripotentní nádorové buňky, která je rezistentní vůči současným léčebným metodám, svými produkty mění mikroprostředí a dává vzniknout nádorovému stromatu. To ovlivňuje vývoj fibroblastů, leukocytů i cévního endotelu směrem ke kancerogenezi.
„Kmenovou“ nádorovou buňku lze pak detekovat podle přítomnosti typických genů. Cílený zásah proti specifickým markerům takové buňky by byl další možností vysoce cílené protinádorové léčby.
MUDr. Miroslav Špaček, Ph.D., jenž prováděl první výkon s použitím tasonerminu, vysvětlil princip metody. TNFalfa a1 je toxický cytokin, který má specifickou afinitu k nádorovým buňkám, ale jeho únik do systémového oběhu by vážně ohrozil pacienta. Proto je nutné zajistit těsné zaškrcení perfundované končetiny turniketem a řízenou hypertermii, která zvyšuje účinnost metody. Krevní oběh je po kanylaci cévního systému napojen na mimotělní oběh a perfundován směsí tasonerminu a melfalanu. Po ukončení léčebné perfuze je končetina promyta, aby v oběhu nezůstalo cytostatikum a TNF.
Krevní ztráta bývá podle zkušeností dobře tolerována. Je však nutné zajistit, aby únik perfuzátu do tělesného oběhu byl pod jedno procento. Kontrolu v tomto případě zajišťují odborníci nukleární medicíny. Jak, vysvětlil následně Ing. Jiří Trnka. Do krevního oběhu se aplikuje malé množství albuminu, který je značený isotopem technecia (Tc99). Ten tvoří měřitelné pozadí, jež se detekuje sondou nad prekordiem. Po založení turniketu ještě před aplikací TNF se kanylou vstříkne do oběhu končetiny větší množství značeného albuminu a sleduje se aktivita nad prekordiem. Její zvýšení znamená únik z oběhu končetiny, k němuž však nesmí dojít. Nízká, stabilní aktivita nad prekordiem je zárukou nulového úniku TNFalfa a1 po jeho aplikaci. Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., shrnul onkologické indikace podání TNFalfa a1 izolovanou hypertermickou perfuzí končetiny. Jedná se zejména o končetinové sarkomy měkkých tkání a maligní melanom po předchozí histologické klasifikaci typu nádoru.
Sarkomy nepatří mezi častá onkologická onemocnění, v ČR byla incidence v roce 2008 241 případů (mortalita 99), ale postihují i lidi v mladším a produktivním věku. Pokud dojde k rozsevu (desítky procent), pak doba přežití dosahuje přibližně 12 měsíců. Podání TNFalfa a1 v kombinaci s melfalanem je však úspěšnou metodou, která ve vysokém procentu (nad 80 %) indikovaných případů navodí léčebnou odpověď a často i kompletní remisi. Prof. Petruželka zdůraznil, že metoda není prosta rizika, je určena indikovaným pacientům a musí být soustředěna do center, která mají náležité vybavení a zkušený multidisciplinární tým.
Dermatologický pohled na terapii TNFalfa přednesla prim. MUDr. Ivana Krajsová, MBA, která uvedla, že hypertermická izolovaná perfuze končetiny s melfalanem je účinná u pacientů s mnohočetným metastatickým melanomem a podle literárních údajů je tato účinnost zvýšena přidáním TNFalfa a1. Počet léčebných odpovědí při této diagnóze je nad 95 % (v jedné publikované studii až 100 %) a kompletních remisí bývá dosaženo u 90 % nemocných. Metoda není zcela vhodná pro pacienty se vzdálenými orgánovými metastázami s výjimkou těch, jimž postižení končetin výrazně snižuje kvalitu života. U vzdálených orgánových metastáz nelze očekávat zlepšení prognózy.
MUDr. Zdeněk Matějovský, CSc., z FN Bulovka přidal stanovisko ortopeda, jenž často řeší problém dostatečně širokého lemu odebrané nádorové tkáně, případně přítomnost minimální reziduální nemoci. Při zvažování případné amputace nebo alternativní následné léčby se jeví podání TNFalfa u určitých histologických typů nádorů jako vítané řešení.
MUDr. Petr Mitáš z II. chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie se podělil o dosavadní zkušenosti s léčbou onkologických pacientů izolovanou hypertermickou perfuzí končetiny s melfalanem (prozatím bez TNFalfa), čímž dokázal, že toto pracoviště má předpoklady pro úspěšné podávání tasonerminu.
V závěrečné prezentaci profesor Georg Täger shrnul své bohaté zkušenosti s touto metodou léčby a podpořil nutnost existence českého akreditovaného specializovaného centra, které by bylo spádovým pracovištěm pro Českou republiku. Zkušenost s dostatečným množstvím pacientů je totiž základním předpokladem k úspěšnému provádění izolované hypertermické perfuze končetin s TNFalfa a1. Jak s úsměvem dodal, klidně a rád by se ujal léčby českých pacientů, ale Essen je přece jen dál než VFN.
------
autor:miš
Medical Tribune
Zdroj: Medicall Tribune